Læknaneminn - 01.04.1998, Page 117

iu. 43% hafa fengið blöðrusteina (allt einstaklingar sem losa þvag með banki), 9%
hafa fengið pelvis eða ureterstein, einn hefur haft bakflæði og misst vegna þess annað
nýrað. Urodvnamik: 51% allra losar þvag með einnota þvagleggjum, 31% með
blöðrubanki, 6% eru með inniliggjandi suprapubiskan þvaglegg, 6% með inniligg-
jandi þvagrásarþvaglegg og 6% losa þvag með eðlilegum hætti. 44% voru mcð
blöðruþrýsting yfir 60 cmH20, 26% voru með blöðrurýmd undir 200 ml og 69%
með detrusor-sphincter dyssynergiu. Hár blöðruþrýstingur er algengari hjá þeim
sem losa þvag með banki en með einnota þvagleggjum (p=0,0045) og hlutfallslega
fleiri bankarar cru með litla starfræna blöðrurýmd (p=0,36). Rúmlega helmingur
bankara var með meira en 200 ml afgangsþvag eftir bank. Mvndgreining á efri hluta
þvagfæra: Ekkert óeðlilegt fannst hjá 64% einstaklinga. Tveir fundust með
blöðrusteina, 2 með víkkað safnkerfi og cinn greindist með bakflæði. Vegna óeðlile-
gra röntgen- og /eða urodynamiskra rannsókna var þremur ráðlagt að taka upp
notkun einnota þvagleggja í stað þess að losa þvag með banki og sex fengu ný lyf.
Alyktanir: Mænusköðuðum hefur fækkað umtalsvert á undanförnum árum og
meðal-aldur hækkað. Áætlað er að nýgengi hér (10,4: 1.000.000 á ári) er sambæri-
legt við það sem gerist í Danmörku þar sem nýgengi er með því lægsta sem þekkist.
Minni háttar þvagfæravandamál eins og þvagfærasýkingar, þvagfærasteinar og þva-
gleki eru algengustu fylgikvillar sem mænuskaðaðir glíma við í dag en alvarlegri kvil-
lar eru á undanhaldi. Ástand þvagfæra er lakara hjá þeim sem losa þvag með banki
en einnota leggjum. Til að halda þvagfæra- vandamálum í lágmarki er æskilcgast að
losa þvag með einnota þvagleggjum ásamt notkun andkólvirkra lyfja. Með þessu er
hámarksblöðruþrýstingi haldið lágum, blöðrurýmd aukin, dregið úr þvagleka og
regluleg blöðrutæming tryggð. Mikilvægt er að koma upp reglu-bundnu sérhæfðu
læknisfræðilegu eftirliti þar sem allir hjólastólsbundnir mænuskaðaðir komi á a.m.k.
þriggja ára fresti til urodynamiskra- og röntgen-rannsókna af þvagfærum. Þeir sem
eru með inniliggjandi þvagleggi, fá oft þvagfærasýkingar, sögu um þvagfærasteina eða
sögu um háan blöðruþrýsting, mikið afgangsþvag og/eða víkkun á safnkerfum komi
árlega til eftirlits.
Algengi og meðferð skeifugarnarsára: Athugun á þremur heilsugæslustöðvum
Pétur Pétursson^, Sigurður Helgason^, Jóhann Ág. Sigurðsson^.
*LHÍ, ^Heilsugæslustöðin í Árbæ, ^ Heimilislæknisfræði LHÍ.
Inngangur: Á Vesturlöndum má reikna með því að tæplega 10% einstaklinga fái
einhvern tíma maga- eða skeifúgarnarsár(UV eða UD) á ævinni. Tímamót urðu í
þróun meðferðar við UD og UV 1983, þegar birtar voru niðurstöður sem bentu til
tengsla milli meltingarsára (ulcus pepticum) og bakteríunnar Helicobacter pylori. í
dag er vitað að bakterían orsakar a.m.k. 90% UD og 70-80% UV. Viðurkennd leið
til lækningar sárasjúkdóms byggist á því að útrýma sýklinum úr magaslímhúð og
græða sár með lyfjum. Þetta meðferðarform er bæði það árangursríkasta og hag-
kvæmasta sem völ er á. Gera má ráð fyrir að síðustu ár hafi langflestum nýgreindum
sjúklingum verið boðin upprætingarmeðferð. Vandamálið eru þeir sjúklingar sem
greindust með meltingarsár áður en upprætingarmeðferð var almennt tekin í notkun.
Þessi hópur er að hluta til á langtíma eða endurtekinni sýruhamlandi meðferð, þeg-
ar réttara væri að beita upprætingarmeðfcrð og lækna sjúkdóminn. Markmið var að
kanna algengi sjúkdómsskráningarinnar skeifugarnarsár, og hversu stór hluti grcindra
hafa fengið upprætingarmeðferð.
Efniviður og aðferðir: I nóvember 1996 var notast við tölvuútkeyrslu til að finna
alla sjúklinga með staðfest skeifugarnarsár, á þremur heilsugæslustöðvum, sem sinntu
alls 36.968 einstaklingum. Sjúkraskrár sjúklinganna voru skoðaðar og m.a. skráð
hvenær greining átti sér stað og hvaða meðferð sjúklingur fékk. Viðkomandi hcim-
ilislæknum voru sendir listar yfir sjúklinga þeirra ásamt athugasemdum um hvern og
einn, og þeim kynntir kostir upprætingarmeðferðar. í apríl 1997 var kannað hvernig
læknar höfðu brugðist við og hvort hlutfall sjúklinga sem fengu upprættingarmeðfcrð
hafði aukist. Til samanburðar var notast við niðurstöður svipaðrar rannsóknar sem
gerð var á hcilsugæslustöðinni í Árbæ 1995 til 1996.
Niðurstöður: 139 (algeng 0,38%) einstaklingar voru með staðfest skeifugarn-
arsár. Þar af höfðu 49 (35%) fengið upprætingarmeðferð. Afþeim fengu 13 (27%)
meðferð hjá heimilislækni en 36 (73%) hjá mcitingarsérfræðingi. Þetta er svipuð
staða og var á heilsugæslustöðinni í Árbæ 1994. Eftir að læknar í Árbæ voru fræddir
um upprætingarmeðferð í kjölfar rannsóknarinnar, þrefaldast fjöldi þeirra sem fékk
upprætingarmeðferð (úr 13 í byrjun árs 1995 í 38 í mars 1996). Hlutfall mcðhöndl-
aðra af sérfræðingum var þar 73% í byrjun árs 1995 cn var 47% í byrjun árs 1996.
Á heilsugæslustöðvunum þremur sem þessi athugun tók til breyttist hlutfall með-
höndlaðra (með upprætingarmeðferð) nær ekkert á næstu 3 mánuðum eftir að áróð-
LÆKNANEMINN • 1. tbl. 1998, 51. árg.
ur/fræðsla hófst. Mjög mikill munur var á algengi skráðra tilfella milli stöðva og sér-
staklega milli einstakra lækna (1-24 cinstaklingar/lækni) og einnig var mikill munur
milli lækna hversu oft þeir beittu upprætingarmeðferð.
Umræða: Hugsanlegar skýringar á mildum mun á fjölda skráðra tilfella milli
lækna, eru m.a. mismunur í skráningu, uppvinnslu, greiningu og samsetningu þcss
sjúklingahóps sem hver læknir sinnir. Munur á beitingu upprætingarmeðferðar milli
lækna getur m.a. skýrst af breytileika í að tilcinka sér nýungar og beita þeim. Einnig
líklega mismunandi elju og áhuga við að tileinka sér nýjungar og beita þeim. Af nið-
urstöðum athugunarinnar í Árbæ, má ráða að hægt er með fræðslu/áróðri að hafa á-
hrif á hvernig læknar meðhöndla sína sjúklinga.
Algengi langvinnrar nýrnabilunar á Islandi
Ragnar Logi Magnason^, Helgi Sigvaldason^, Nikulás Sigfússon^, Runólfúr
Pálsson^.
^LHÍ, ^Rannsóknarstöð Hjartaverndar, ^SHR.
Inngangur: Tíðni Iokastigsnýrnabilunar á Vesturlöndum er vaxandi, byrðin þung
og kostnaður gífurlegur við meðferð. Þess vegna er æskilegt að geta metið
framtíðarþörfina á slíkri meðferð, en mikilvægast er þó að koma í veg fyrir upphaf og
versnun nýrnasjúkdóma með góðum forvörnum. Til að vinna að þcssum mark-
miðum er nauðsynlegt að kanna faraldsfræði langvinnrar nýrnabilunar. Engar
rannsóknir hafa farið fram hér á landi á lang- vinnri nýrnabilun og fáar annars staðar.
Nýgengi lokastigsnýrnabilunar eða "end-stage-renal disease" (ESRD) er Iægra á íslan-
di en meðal flestra annarra vestrænna þjóða. Þessi rannsókn leitast við að finna
algengi og helstu orsakir langvinnrar nýrnabilunar hér á Iandi.
Efniviður og aðferðir: Notaðar voru upplýsingar úr hóprannsókn Hjartaverndar
sem fram fór árin 1967-1991. Þýðið samanstóð af öllum einstaklingum á stór-
Reykjavíkursvæðinu sem fæddir eru á árunum 1907-1934. Heildarúrtak var um 30
þúsund manns á aldrinum 33 til 81 árs, en af þeim mættu 18.912, 9773 konur og
9139 karlar. Rannsókn okkar tók til einstaklinga sem mældust með kreatínín í sermi
(sc.kr.) 1,7 mg/dl (=150mól/I). Upplýsinga var aflað um sjúkdómsframvindu og
afdrif með því að yfirfara sjúkraskýrslur og dánarvottorð og með því að hafa samband
við sj. eða lækni hans. Þeir sem höfðu viðvarandi hækkun á kreatíníni og fengu
greiningu nýrnasjúkdóms voru álitnir með langvinna nýrnabilun. Línulegri aðhvarf-
sgreiningu var beitt til að fá fram aldursstaðlað algengi 30-79 ára einstaklinga.
Aðferð til kreatínínmælinga í Hjartavernd var sú sama öll árin og byggðist á hvarfi
kreatíníns við picricsýru. AJmcnnt er krcatínín í sermi, talið einn áreiðanlegasti og
handhægasti mælikvarðinn í klínísku eftirliti á nýrnastarfsemi.
Niðurstöður: 49 einstaklingar mældust með kreatínín í sermi 150 móI/L við
fyrstu mætingu í rannsóknarstöð Hjartavcrndar. 8 voru útilokaðir, ýmist vegna ran-
gra mælinga eða vegna þess að hækkun á kreatíníni reyndist vera tímabundin. 41
einstaklingur, þar af 26 karlar og 15 konur, voru með viðvarandi hækkun kreatíníns
yfir viðmiðunarmörkum. 34 einstaklingar mældust með kreatínín á bilinu 150-250
mól/L, 6 einstaldingar mældust með 250-500 moI/L en enginn var með kreatínín yfir
500 mol/L. Þegar í meðferð vegna lokastigsnýrnabilunar var 1 einstaklingur.
Heildaralgengi langvinnrar nýrnabilunar meðal þátttakenda í rannsókn var
0,217%; 0,153% meðal kvenna í rannsókn og 0,284% meðal karla. Með línulegri
aðhvarfsgreiningu, þar sem aldur var staðlaður við "truncated world population",
fengust algengistölur sem námu 0,23% (95% CI = 0,04- 0,42) fyrir konur og 0,42%
(95% CI = 0,18-0,66) fyrir karla. 85% þeirra sem voru með Iangvinna nýrnabilun
voru 50 ára eða eldri. 25 af4l (61%) þcirra sem við greindum með langvinna nýrn-
abilun voru versnandi eða með "progrcssive" nýrnabilun sem skilgreind var sem
hækkun á kreatíníni > 50 mol/L frá mælingu í Hjartavernd. 16 (39%) fengu mjög
alvarlega nýrnabilun eða lokastigs-nýrnabilun og þar voru 9 sem fengu skilunar- og
/cða ígræðslumeðferð. 30 einstaklingar voru greindir með ákveðinn nýrnasjúkdóm
sem var álitinn orsök krónískrar nýrnabilunar. Krónískur pyelonephritis var algen-
gasta orsökin, en athygli vakti að einungis 1 einstaldingur hafði nýrnabilun af völ-
dum sykursýki. Hjá 11 var orsök óljós cða óþekkt.
Ályktun: Okkar niðurstöður sýna að algengi langvinnrar nýrnabilunar cr lægra á
ís-landi en víðast annars staðar á Vesturlöndum og að algengi nýrnabilunar af völdum
sykur-sýki er mun lægra hér en annars staðar. Því hærra sem se.kr. var við fyrstu
mælingu, þeim mun meiri líkur voru á að fá lokastigsnýrnabilun. Munur milli karla
og kvcnna er í sam-ræmi við það sem gerist erlendis. Stór hluti þess hóps scm var
mcð væga langvinna nýrna-bilun fékk lokastigs nýrnabilun.
115
L