Læknablaðið - 01.07.2024, Page 17

L ÆKNABL AÐIÐ 2024/110 361
Y F I R L I T S G R E I N
NOTCH3-próteinið myndar skaðlegt fínkorna efni (GOM,
granular osmiophilic material) sem hleðst upp á grunnhimnu
sléttra vöðvafrumna. Breytingarnar koma fram bæði í slétt-
vöðvalaginu og æðagrannfrumum (pericytes). Þetta veldur
smám saman tapi á sléttvöðvalaginu og örvefsmyndun, æða-
veggir í slagæðum verða stífari og þykkari,11 sem leiðir til súr-
efnisskorts, vefjaskaða og smáæðadreps (lacunar infarction) í
hvíta og djúpa gráa efni (basal ganglia) heilans. Heilabörkurinn
verður sjaldnar fyrir áhrifum í CADASIL.4
Erfðir
CADASIL erfist á ríkjandi hátt.12 Þetta þýðir að ef annað for-
eldrið er með sjúkdóminn, eru 50% líkur á því að afkvæmi
fái hann. Þau börn sem ekki hafa fengið sjúkdómsvaldandi
afbrigði gensins fá ekki sjúkdóminn og bera hann heldur ekki
áfram.
CADASIL getur einnig komið upp í kjölfar nýrrar stökk-
breytingar. Breytingin hefur þá yfirleitt orðið í einhverri kyn-
frumu foreldra. Líkur á að foreldrar eignist aftur barn með
sjúkdóminn eru innan við 1%. Hins vegar verður nýja afbrigð-
ið í barninu arfgengt og getur þannig borist til næstu kynslóð-
ar í samræmi við ríkjandi erfðamynstur.
Töluverður breytileiki er á því hvenær fólk veikist, ein-
kennamynd og magni hvítaefnisbreytinga. Fer það meðal
annars eftir því hvar stökkbreytingin er staðsett í geninu.
Einnig er töluverður munur á einkennum og alvarleika innan
sömu fjölskyldu þó stökkbreytingin sé sú sama. Ástæðurnar
fyrir þessu eru ekki fyllilega þekktar.8
Einkenni
Börn með sjúkdóminn eru yfirleitt einkennalaus, en sum geta
verið með mígreni með áru frá unglingsaldri. Meðalaldur við
upphaf einkenna er 30 ár og algengustu einkenni hjá fullorðn-
um eru mígreni með áru, TIA/heilaslag, hægt versnandi vit-
ræn geta og geðræn einkenni.13
Mígreni með áru
Mígreni kemur fram hjá 30–75% fólks með CADASIL og byrjar
oftast fyrir 30 ára aldur.14 Flestir eru með mígreni með áruein-
kennum (fyrirboði fyrir höfuðverkinn). Áran er yfirleitt á formi
sjóntruflana, dofa, máttminnkunar eða máltruflunar.15
Stundum getur verið erfitt að meta hvort um sé að ræða
mígreniáru, TIA eða vægt heilaslag. Það sem einkennir áruna
er í fyrsta lagi svokölluð jákvæð einkenni (bylgjur og glamp-
ar) sem hreyfast yfir sjónsviðið. Í öðru lagi að fyrirboðaein-
kennin koma ekki öll samtímis. Yfirleitt kemur sjóntruflunin
fyrst, svo dofinn, máttminnkunin og loks taltruflunin hvert
á fætur öðru. Ástæðan er sú að áran er afskautun (spreading
depolarization) taugafrumna sem færist frá sjónberki fram á við
yfir heilabörkinn. Í árunni dreifist dofinn ennfremur frá ein-
um líkamshluta til annars. Hann byrjar til dæmis í hendi og
dreifist á nokkrum mínútum upp í andlit sömu megin.
Við heilaslag koma einkennin oftast öll í einu eins og nafnið
gefur til kynna.
TIA og heilaslag
Stór hluti fólks með CADASIL (60-85 prósent) fær annað hvort
TIA eða heilaslag á aldrinum 18 til 67 ára (meðalaldur 51 til
53 ára).13,16,17 TIA felur í sér tímabundna blóðflæðistruflun sem
veldur svipuðum einkennum og heilaslag. Einkenni hverfa
innan sólarhrings og ekki sjást ummerki um skemmd með
myndgreiningu.
Heilaslag er hugtak yfir blóðþurrðarslag og heilablæðingu.
Í CADASIL er það venjulega blóðþurrðarslag sem á sér stað.
Flest blóðþurrðarslög í CADASIL eru svokölluð smáæðardrep
(lokanir á litlum slagæðum heilans). Einkenni geta falið í sér
annað hvort hreinar skyntruflanir, hreinar hreyfitruflanir eða
samsettar skyn- og hreyfitruflanir. Heilablæðingar koma fyrir
í CADASIL en eru sjaldgæfar. Hins vegar finnast örblæðingar
(microbleeds), sem sjást á segulómun (MRI), hjá 30–70 prósent
fólks með sjúkdóminn.18 Þessar litlu heilablæðingar valda ekki
dæmigerðum einkennum heilaslags en geta leitt til versnandi
vitrænnar getu auk flogaveiki.19
Snemmkomin heilabilun
Skert vitræn geta er algeng í CADASIL. Í einni rannsókn með
176 sjúklinga (meðalaldur 51 ár) var helmingur með skerta
vitræna getu.20 Um 75 prósent þróa með sér heilabilun að lok-
um.4 Versnandi vitsmunageta er yfirleitt nokkuð hæggeng
þó að hraðari versnanir eigi sér stað, ekki síst í tengslum við
heilaslag.21
Fyrstu einkennin eru gjarnan að viðkomandi verður hægari
í hugsun, frumkvæði- og framtaksleysi eykst auk skertrar getu
til einbeitingar og skipulagshæfni. Það hægist á flæði tals,
bæði vegna erfiðleika við að finna orð og þvoglumælgi. Allt af
ofannefndu leiðir til þess að félagsleg færni fer versnandi og
viðkomandi missir starfshæfni.22
Geðræn einkenni
Geðræn einkenni eru nokkuð algeng og hefur verið greint frá
þeim hjá rúmlega þriðjungi fólks með CADASIL, en líklega
eru geðræn einkenni vangreind í sjúkdóminum.23 Þunglyndi
kemur fram hjá um það bil 20 prósent. Önnur geðræn einkenni
eru svefntruflanir, pirringur, kvíði, áfengisfíkn og jafnvel geð-
rofseinkenni. 24 Sinnuleysi, minnkaður áhugi eða skert mark-
miðsbundin hegðun eru algeng, ekki síst í tengslum við skerta
vitræna getu.
Úttaugakvilli
Útlægur fjöltaugakvilli (polyneuropathy) getur verið síðkomið
einkenni í CADASIL.4 Fjöltaugakvilli hefur áhrif á úttaugar
líkamans í höndum og fótum. Algengustu einkennin eru dofi,
tilfinningaleysi, óþægindi og verkir og stundum máttleysi.
Verkirnir eru gjarnan verstir þegar farið er að sofa, sem getur
haft áhrif á svefninn. Orsök úttaugakvilla í CADASIL er ekki
fyllilega þekkt.