Morgunblaðið - 03.04.1991, Page 18

18
MORGUNBLAÐIÐ MIÐVIKUDAGUR 3 APRÍL 1991
Um ný vinnubrögð
í læknisþj ónustunni
eftir Matthías Kjeld
Vegna furðulegs áróðurs nokkurra
stjórnmálamanna gegn læknastétt-
inni, skrifaði ég þ. 27. nóvember sl.
grein í Morgunblaðið undir nafninu
„Hvar er Dulcinea?" Var þar fjallað
í gamansömum stíl um ýmis fyrir-
bæri og uppákomur í heilbrigðismál-
um. M.a. var talað um bardagamann-
inn Donka (stytting fyrir Don Quix-
ote) og baráttu hans fyrir auknum
völdum forsjársinnaðra stjórnmála-
manna og aukinni miðstýringu í heil-
brigðisþjónustunni. Ef til vill var
ekki dregin upp nógu skýr mynd af
Donka, en greinin fór fyrir brjóstið
á Guðmundi Bjarnasyni, heilbrigð-
ismálaráðherra, sem ranglega taldi
sig vera Donka og svaraði hann
greininni í Morgunblaðinu 15. des-
ember með grein sem hann kallar
„Heilbrigðiskerfið — fyrir hvetja?"
Grein þessari beinir Guðmundur
að þrem sérfræðingum, sem gagn-
rýnt hafa ýmsar aðgerðir í heil-
brigðiskerfinu. í svari til undirritaðs
er reynt er að gera menn og vönduð
störf í heilbrigðisþjónustunni tor-
tryggileg. Mun ég ekki dveija við
slík skrif.
Hér á eftir verður í stuttu máli
reynt að gera grein fyrir nýjum og
vænlegum viðhorfum í læknisþjón-
ustunni í dag.
Ný viðhorf: Val fólksins
Menn eru áreiðanlega sammála
um, að heiibrigðisþjónustan er til
fyrir fólkið í landinu en ekki fyrir
stjórnmálamenn, embættismenn eða
lækna. Hitt vitum við líka að fólk-
ið, sjúklingarnir, sem eiga flestar
heilbrigðisstofnanirnar ásamt
Tryggingastofnun ríkisins og
borga brúsann, ráða nánast engu
um sig og sína frekar en sauðfé
í rétt. Um þetta ástand eru menn
hins vegar ekki sammála. Sumum
finnst, að kerfið með menn á sínum
snærum „í nafni fólksins", eigi að
stýra og ráða þjónustunni alfarið.
Embættismenn hafa jafnvel mælt
með átthagafjötrum fólks í þessu til-
liti. Þeirri skoðun vex aftur á móti
fylgi, að fólkið sjálft eigi að velja
þjónustuna og ráða henni að veru-
legu marki. Þeir, sem veita þjón-
ustuna, eiga síðan að stjóma störfum
sínum og hafa fulla ábyrgð á vinnu
sinni milliliðalaust. Fijálsar trygg-
ingar eiga að sjá um að tryggja jafn-
an aðgang án tillits til efnahags.
Ný vinnubrögð:
Odýrari þjónusta
í grein minni (Mbl. 27. nóv.) var
fjallað um mikla miðstýringaráráttu
í heilbrigðisþjónustunni og þá hættu,
sem henni er samfara. Þar var einn-
ig vitnað til ágætrar ritgerðar eftir
Benedikt Ámason, viðskiptafræðing,
um greiðslur ríkissjóðs til ýmissa
þátta heilbrigðismála á árabilinu
1960—1988 (prófritgerð í viðskipta-
fræðideild, 1989). í könnun þessari
kemur fram að greiðslur til sérfræð-
inga hafa aukist svipað og til heilsu-
gæslustöðva, þrátt fyrir verulega
aukið verksvið þeirra fyrrnefndu.
Hins vegar hafa nokkrir aðrir þættir
hækkað mun meira, t.d. rekstur
sjúkrahúsa og ýmis annar kostnaður.
Það er augljóst, að því meir, sem
unnt er að fullnægja þörfum sjúkl-
inga utan sjúkrahúsa, þeim mun
ódýrari er læknisþjónustan. Hún er
líka vinsamlegri af því að flestir vilja
fremur vera heima hjá sér en að
dvelja inni á spítala. Framfarir í
læknisfræði síðustu árin gera þetta
mögulegt. Nú þegar starfa lækna-
stofur, sem byggja á þessu, og von-
andi verða þær fleiri. Nýjar rann-
sóknastofur hafa hafið starfsemi á
síðustu ámm. Hefur það bætt og
stóraukið greiningu og meðferð utan
sjúkrahúsa og þanneð þjónustu við
fólkið í landinu. Á þessum stöðum
ber starfsfólkið sjálft ábyrgð á
rekstri og kostnaður lágmarkast. Hér
er auðvitað ekki verið að rýra hlut
sjúkrahúsanna, enda hafa þau ný og
stærri verkefni en fyrr.
Ágætt dæmi um gerbreyttar lækn-
ingaaðferðir við algengum kvilla er
meðferð vð gyllinæð. Fyrir nokkmm
Matthías Kjeld
„Það er augljóst, að því
meir, sem unnt er að
fullnægja þörfum sjúkl-
inga utan sjúkrahúsa,
þeim mun ódýrari er
læknisþjónustan. Hún
er líka vinsamlegri af
því að flestir vilja frem-
ur vera heima hjá sér
en að dvelja inni á spít-
ala. Framfarir í læknis-
fræði síðustu árin gera
þetta mögulegt.“
ámm lagðist sjúklingurinn inn á spít-
ala til aðgerðar og lá þar í vikutíma.
Nú er aðgerðin framkvæmd á lækna-
stofu og sjúklingurinn fer heim innan
nokkurra klukkustunda og horfir á
sjónvarpið með fjölskyldunni um
kvöldið. Hið sama gildir oft um æða-
hnútaaðgerðir á ganglimum og mun-
ar þá margfeldum í kostnaði miðað
við fyrri tíð. Inn|agnir fólks á sjúkra-
hús til forrannsókna vom algengar
fyrir nokkrum árum. Þetta er að
breytast. Sjúklingurinn heldur til
heima hjá sér meðan hann er rann-
sakaður. Innlagnir á sjúkrahús, sem
er langdýrasti þáttur læknisþjón-
ustunnar (30—40 þúsund krónur á
dag), em því færri og markvissari.
Þrátt fyrir að heimsóknir fólks
til sérfræðinga séu nú yfir 400.000
á ári, kostar þessi þjónusta aðeins
um 2,8% af útgjöldum trygginga-
kerfisins vegna læknisþjónustu.
Nýir tímar: Betri þjónusta
Þegar talað er um bætta læknis-
þjónustu í dag, er fyrst og fremst
um það að ræða, að stytta biðtíma
sjúklinga hvar sem er. Þannig grein-
ast sjúkdómar fyrr, meðferð er al-
mennt auðveldari, sjúklingurinn þjá-
ist minna og kemst fyrr til heilsu og
vinnu aftur. Um aðra þætti gildir
það, að þeir verða því betri, þeim
mun meira frelsi, sem fólk hefur til
þess að leita sér lækninga, og lækn-
ar til þess að gera sitt besta. Það
ætti í flestum tilfellum að tryggja,
að ekki komi til misvægis eða órétt-
lætis í þjónustunni, og m.a. tryggja
að sjúkdómar verði ekki bannaðir
eins og AIDS var t.d. bannað í einu
landi miðstýringarinnar, Rúmeníu.
Sjálfstætt reknar rannsóknarstof-
ur hafa oft verið fyrstar með nýja
tækni og nýjar tegundir rannsókna
og veitt læknum og sjúklingum
þeirra greiðari þjónustu. Rannsókn-
artegundum hefur fjölgað með þróun
læknisfræðinnar. Nýjar og dýrari,
sérhæfðar rannsóknir standa nú
læknum og sjúklingum þeirra til
boða, en sumar þær eldri hverfa úr
notkun. Vegna þessa hafa heildar-
greiðslur trygginga hækkað, en
rannsóknarstofurnar hafa á móti
getað lækkað taxta sína með meiri
tæknivæðingu.
Lækningastofur í handlækning-
um, Iyflækningum, geðlækningum
o.fl. greinum, hafa hafið starfsemi á
síðustu árum. Þar fá sjúklingar mun
hraðari þjónustu en kleift hefði verið
með gamla skipulaginu. Þessar stof-
ur hafa ekki fengið neina fyrir-
greiðslu frá opinberum aðilum og
hefur fremur verið nokkur mótstaða
í ríkiskerfinu. Þessar stofur hafa
stytt langa biðlista sjúkrahúsanna í
mörgum greinum.
Sumar stofurnar starfa án þess
að vera í beinum viðskiptum við
Tryggingastofnun ríkisins og hef-
ur verið vel tekið þótt sjúklingarn-
ir verði að greiða þjónustuna úr
eigin vasa. Hér er því um nýtt og
athyglisvert fyrirkomulag að
ræða. Heyrst hefur að sjúklingum
gangi illa að fá þetta endurgreitt hjá
Tryggingastofnun, þar sem þeir eru
tryggðir. Kann það að ganga gegn
landslögum, þar sem kveðið er á um
að landsmenn eigi rétt á þeirri bestu
læknismeðferð, sem völ er á hveiju
sinni. Þessi læknisþjónusta, þar sem
hún á við, er á engan hátt lakari,
og kann að vera betri en innlögn á
sjúkrahús, enda hafa sjúkrahúsin,
eins og áður segir, nýjum og stærri
verkefnum að sinna.
Meira hugsað um völd
en verðmæti
Það er ekki nýtt að meira sé hugs-
að um völd, en verðmætasköpun.
Þegar tjöldin voru dregin frá aust-
urblokkinni, kom í ljós gleðisnautt
eymdarlíf. í áratugi hafði völdun-
um verið kippt úr sambandi við
dugnað og góðan árangur. Stein-
runnið valdakerfi smákónga, mi-
slangt í burtu frá vinnustöðum, hafði,
með hjálp óttans og ófrelsisins, bren-
glað almennt verðmætamat og sest
ofaná frumkvæði og sköpun. Og
þetta var gert í nafni fólksins og
jafnréttisins. Menn reyna að ná og
halda völdum undir yfirskini hvers
sem er, þótt það kosti heilsu og ham-
ingju þjóða.
I þessari grein hefur í örstuttu
máli verið rætt um ný og fijálsari
vinnubrögð, sem eru að bijóta sér
leið í íslensku heilbrigðisþjónustunni,
þrátt fyrir andstöðu í ríkiskerfinu.
Þegar þröngsýnum kerfismönnum
finnst sér eða sinni hugmyndafræði
ógnað með einhvetjum hætti, má
búast við að ráðist sé gegn frumhetj-
um nýrra vinnubragða og verðmæta-
sköpunar með ýmsum vafasömum
vognum.
í gegnum aldir hefur frelsið skilað
mannkyninu áfram á þróunarbraut-
inni þrátt fyrir myrk tímabil ófrelsis
og stöðnunar. í íslensku heilbrigðis-
þjónustunni er frelsið sá aflgjafi, sem
nútímaleg læknisþjónusta getur ekki
verið án, ef tryggja skal gæði og
framfarir eins og íslensk lög gera
ráð fyrir.
Höfundur er læknir.
MEÐAL ANNARRA ORÐA
Kosningar
eftir Njörð P.
Njarðvík
Nú fer í hönd kosningabarátta,
tími sem einkennist af skrumi og
blekkingum ef ekki beinum
ósannindum og er leiðinlegastur
allra tíma. Ég held að ég sé ekki
einn um svo kvíðablandna hugs-
un, og það er í raun dapurlegt.
Það ætti að vera fagnaðarefni að
geta fært sér í nyt þá dýrmætu
gjöf lýðræðisins að taka þátt í að
velja fulltrúa til setu á löggjafar-
þingi þjóðarinnar og hafa þannig
óbein áhrif á skipan næstu ríkis-
stjórnar. Ég segi óbein vegna
þess að lengra ná áhrif okkar
ekki. Við veljum lista stjórnmála-
flokks, ráðum litlu um skipan
hans innbyrðis, og engu um hugs-
anlegan samstarfsflokk eða
flokka í ríkisstjórn og engu um
val ráðherra. Þannig er þátttaka
okkar í Iýðræðinu næsta takmörk-
uð. Það hygg ég að valdi vonbrigð-
um okkar og takmörkuðum
áhuga. En reyndar kemur fleira
til sem fælir margt hugsandi fólk
frá íslenskum stjórnmálum.
Þekking og þroski
Hugsjón lýðræðisins byggist á
þekkingu. Hún gerir ráð fyrir
nægilegri yfirsýn yfír framvindu
þjóðmála til þess að fólk geti tek-
ið afstöðu sem byggist á skynsemi
samfara lífsskoðun. Og jafnframt
gerir hún ráð fyrir að fólk hafi
aðgang að slíkri þekkingu
óbrenglaðri. En svo er ekki. Það
er hin einkennilega þversögn
þeirra tíma sem kenndir eru við
upplýsingastreymi á fjölmiðlaöld
að þeir sýnast í raun valda fá-
fræði. Streymi upplýsinga er svo
strítt að það kaffærir fólk. Flug
fregnanna er svo ört að það berst
líkt og skæðadrífa af tætlum, sem
ekki er á allra færi að skeyta
saman í heild. Það er eins og
fréttaflutningur hafi breyst í fár-
viðri sem stráir gleymsku með
krafti sínum og hraða. Hver man
hvað gerðist fyrir ári? Á þessa
gleymsku reyna stjórnmálamenn
að leika í kynlegri tvöfeldni til
þess að breiða yfír eigin mistök
um leið og þeir reyna að rifja upp
mistök andstæðinganna. Og kjós-
andinn stendur hálf hvumsa í hríð-
inni sem á honum dynur svo
skyndilega þegar hann er allt í
einu orðinn einhvers virði í svip
rétt fyrir kosningar. Það er hann
sem á með þekkingu sinni að finna
þjóðinni skynsamlega leiðsögn.
Hugsjón lýðræðis byggist á
þroska. Hún gerir ráð fyrir sið-
ferðisvitund sem virðir þær leik-
reglur sem lýðræði hvílir á. Lýð-
ræði er í eðli sínu samkomulag
upplýstra manna sem hafa þroska
til að skipta með sér verkum (og
þar með völdum) í þjóðfélagi sínu.
Sá þroski krefst þess að stjóm-
málamenn líti á sig sem þjóna
þjóðarinnar en ekki herra. Að
staðreynd sé látin gilda í stað
getgátu þegar því verður við kom-
ið. Að verk séu lögð i dóm þjóðar-
innar undanbragðalaust. Lýðræði
getur nefnilega ekki verið felu-
leikur. Það krefst þekkingar á
staðreyndum og þroska til að
meta þær. Það krefst sannleika,
en ekki hálfsannleika. Við skulum
muna að um það fyrirbæri sagði
Stephan G. Stephansson: Hálf-
sannleikur oftast er/ óhrekjandi
'yg>-
Löggjöf eða afgreiðsla?
Vandamál íslenskra stjórnmála
er að minni hyggju tvíþætt en þó
af sama toga. Annars vegar eru
ágallar á kerfinu og hins vegar á
stjórnmálamönnum sjálfum. Og í
raun eru það ágallar mannanna
sem valda göllum kerfisins.
Gallar kerfisins er fyrst og
fremst óglögg verkaskipting. Að-
greining valdsins er ekki í fram-
kvæmd eins og hún ætti að vera.
Ég hef áður lýst þeirri skoðun að
ráðherrar eigi ekíci að vera þing-
menn. Eins og nú er háttað er
löggjafarþingið í raun eins konar
afgreiðslustofnun ríkisstjórnar.
Það ætti að vera öfugt. Ríkistjórn-
ir eiga að þiggja vald sitt frá Al-
þingi. Handhafar framkvæmda-
valds eiga að framkvæma vilja
þingsins. Þess vegna eiga þeir
ekki að greiða atkvæði um störf
sín í þinginu. Ef þingmaður verð-
ur ráðherra, ætti hann því að víkja
af þingi og varamaður taka sæti
í hans stað.
En svo er að sjá sem stjórnmál-
amenn okkar viíja gína yfir öllu.
Og þegar þeir verða ráðherrar er
eins og þeir telji sig um leið hafna
yfir leikreglur þjóðfélagsins, það
er að segja lýðræðisins, og geti
farið sínu fram. Það stafar af því
að vald ráðherra er hér of mikið
og sýnu meira en annars staðar
á Norðurlöndum. Og þessu valdi
virðist líka oft fylgja mikil þörf
fyrir að berast á og um leið að
fara full gáleysislega með al-
mannafé í éigin þágu. Þarna hefur
orðið mikil breyting. Ef við lítum
til baka og horfum til stjórnmála-
leiðtoga eins og Bjarna Benedikts-
sonar, Eysteins Jónssonarr
Hannibals Valdimarssonar eða
Einars Olgeirssonar, þá efast ég
um að fólki hafi þótt þeir berast
mikið á.
Undirmálsmenn
En nú er öldin önnur, og ég
held að það stafi af því hversu
margir undirmálsmenn skipa sveit
stjórnmálanna. Og með orðinu
undirmálsmaður á ég við mann
sem er lítilhæfur til þess sem
hann tekur að sér. Listakosningar
eins og þær tíðkast hér ýta undir
slíkt. Klíkur í flokkum geta ráðið
miklu um skipan listanna og þar
virðast tíðkast vinnubrögð sem
líkt hefur verið við bófaflokka í
Chicago. Sumir hafa viljað taka
upp einmenningskjördæmi, en
þau hafa þá galla í för með sér
að minnihlutinn er sviptur áhrif-
um að of miklu leyti. Hins vegar
er brýnt að taka upp kosningafyr-
irkomulag þar sem kjósandi velur
sér þingmann og ekki bara lista,
líkt og í Finnlandi og Þýskalandi.
Þingmen eiga nefnilega að vera
fulltrúar einhvers. Sú var tíð að
hagsmunasamtök leituðu að hæfu
fólki í framboð. Nú er eins og
þessu hafi verið snúið við og fram-
bjóðendur leiti að kjósendum
handa sjálfum sér. Við megum
ekki gleyma því að mannkostir
fara ekki eftir stjórnmálaskoðun-
um og það er brýnt hagsmunamál
kjósenda að fulltrúar allra flokka
séu hæfir menn í þjónustu þjóðar
sinnar. Menn eiga að sinna stjórn-
málum í þágu lífsskoðunar og
hugsjóna, ekki í þágu sjálfs sín.
Og ég leyfi mér að segja einu sinni
enn: Sá sem hefur sjálfan sig að
hugsjón, getur ekki þjónað öðrum.
Höfundur er rithöfundur og
dósent í íslcnskum bókmenntum
við Háskóla íslands.