Morgunblaðið - 09.11.1997, Page 34

34 SUNNUDAGUR 9. NÓVEMBER 1997
SKOÐUIM
MORGUNBLAÐIÐ
UNG- OG SMABARNAVERNDI
REYKJAVÍKUEBORG 70 ÁRA
MARKMIÐ ung- og smábarna-
verndar er að styðja eftir föngum
viðleitni sérhvers bams, sem fæðist,
til að þroskast eðlilega innan þeirra
marka, sem erfðavísar leyfa. Ýmis-
legt, sem fyrir kemur á lífsleiðinni,
getur orðið til að hvetja eða letja
þennan þroska, en fyrsta skilyrðið
er að sjálfsögðu að bamið haldi lífí.
Á flestum sviðum heilbrigðismála
hafa íslendingar verið seinni til en
hinar Norðurlandaþjóðimar að
koma á nýjungum og umbótum.
Enginn þarf í sjálfu sér að undrast
það að fámenn þjóð í harðbýlu landi
hafi átt erfitt uppdráttar á þessu
sviði, sem svo mörgum öðrum. Það
er þeim mun athygliverðara, hvað
áorkazt hefur.
Ef litið er á þróun ung- og smá-
bamavemdar kemur hins vegar _só
ánægjulega staðreynd í ljós, að ís-
lendingar vom meðal hinna fyrstu
á Norðurlöndum sem komu ung- og
smábamavemd á og í skipulegt
horf, alla vega á höfuðborgarsvæð-
inu.
Þetta gerðist árið 1927 fyrir
framtak og tilstilli hjúkrunarfélags-
ins Uknar, sem von bráðar fékk
fyrsta sérmenntaða barnalækninn á
íslandi, Katrínu Thoroddsen, til liðs
við sig.
Skipulögð ung- og smábama-
vernd hefur því verið starfandi á
Reykjavíkursvæðinu í 70 ár og varð
í tímans rás svo sjálfsagður liður í
borgarlífinu, að vart var eftir henni
tekið.
Hvemig var starfið skipulagt
í upphafi?
Frá upphafi var ungbamavemd
hverfisbundin og hjúkmnarmiðuð.
Hugmyndir um ung- og smábama-
vernd vom hins vegar mnnar undan
rótum bamalæknisfræðinnar, eftir
að hún varð til sem sérgrein, og ljóst
varð að böm vom viðkvæmari ein-
staklingar en fullorðið fólk og þarf-
ir þeirra aðrar, ef þau áttu að eiga
von um að halda lífi, vaxa og þrosk-
ast eðlilega.
Það lá því beint við, að barna-
læknar hefðu það starf með höndum
að annast heilbrigðisþjónustu við
böm, enda eina starfssvið þeirra.
Framþróun á sviði ung- og smá-
bamavemdar er og að mestu mnnin
undan rótum bamalæknisfræðinnar
og bamalæknisfræðin hefur að öðm
jöfnu haft forystu um það, hvemig
bezt sé að laga nýjungar og framfar-
ir í heilbrigðisfræðum að þörfum
bama.
Lengi vel var fyrsta markmiðið
ung- og smávamavemdar að
minnka ungbamadauða, sem var
mjög mikill hér á landi fyrir eina
tíð. Árangur á því sviði hefur verið
frábær hérlendis þó að mikið vanti
upp á, að það eigi alls staðar við.
Ungbamadauði er enn mjög mikill
víða í heiminum, einkum í þróunar-
löndunum.
Árið 1953 tók Heilsuverndarstöð
Reykjavíkur til starfa samkvæmt
lögum um heilsuvemdarstöðvar, og
þar var staðsett miðstöð fyrir ung-
og smábarnavemd. Reyndar hafði
útibú hennar í Langholtsskóla tekið
til starfa skömmu áður og árið 1972
komust útibú í Árbæ og Breiðholti
í gagnið.
Þessi útibú vom rekin frá bama-
deild Heilsuvemdarstöðvar Reykja-
víkur, þannig að faglegt starfslið
gat flutzt á milli aðalstöðvar og
útibúa eftir þörfum og þá nánar til-
tekið með tilliti til þess, hvar bama-
fjöldinn í borginni var mestur hveiju
sinni.
Samkvæmt lögum frá 1974 var
hins vegar gert ráð fyrir því, að
framkvæmd ung- og smábama-
vemdar flyttist yfir á heilsugæzlu-
stöðvar. Munur á heilsugæzlustöð
Allir foreldrar vilja
sjá böm sín vaxa úr
grasi með heilbrigðan
innri mann og stefnu-
festu í flókinni tilveru.
Halldór Hansen skrif-
ar um ung- og smá-
bamavemd á Reykja-
víkursvæðinu í 70 ár.
og heilsuverndarstöð var hins vegar
fólginn í því, að heilsuvemdarstöð
var skipt niður í sérgreinadeildir,
þar sem ákveðnum forvarnaverk-
efnum var sinnt (bamadeild,
mæðradeild, berklavarna- og
lungnadeild, húð- og kynsjúkdóma-
deild, atvinnusjúkdómadeild
o.s.frv.), en heilsugæzlustöð var
ætlað að sinna heilbrigðismálum
þverfaglega í ákveðnu heilsugæzlu-
hverfi, jafnt forvörnum sem al-
mennum lækningum í sínu hverfi.
Með tilkomu útibúa frá bama-
deild HR var stigið skref til að
færa þjónustu ung- og smábarna-
vemdar nær neytendum landfræði-
lega. Skrefi lengra var hins vegar
gengið með tilkomu heilsugæzlu-
stöðva, þar eð hver heilsugæzlustöð
varð auk þess gerð að sjálfstæðri
einingu með föstu starfsliði, sem
ætlað var að bjarga sér sjálft, hveij-
ar sem sveiflur innan svæðisins
yrðu. Ekki virðist hafa verið gert
ráð fyrir formlegri samvinnu á milli
heilsugæzlustöðva, þó að flestar
hafi reynt að gera sitt bezta til að
tryggja nauðsynlega samvinnu á
sviði ung- og smábarnaverndar.
Þátttaka í ung- og
smábarnavernd
Meðan ung- og smábamavemd
fór öll fram á einum stað í Reykja-
víkurborg, var tiltölulega auðvelt
að fylgjast nákvæmlega með þátt-
töku einstakra bama, stöðu ónæm-
isaðgerða og þar fram eftir götun-
um. Örtröð var samt mikil og oft
varð að vinna hraðar en góðu hófu
gegndi. Þetta lagaðist talsvert með
tilkomu útibúa, en samtímis varð
erfiðara að viðhalda heildarsýn.
Foreldrar ungra bama fluttu oft á
milli borgarhverfa og úr borg og í.
Því var þörf á meiri árvekni til að
fylgjast með stöðu einstakra bama.
Hætta á því, að eitthvert bam yrði
útundan, týndist um tíma i kerfinu
eða gleymdist með öllu, fór vax-
andi, þegar sama bamið gat komið
fram á mismunandi stöðum eftir
aldursskeiðum, og breyttri búsetu
foreldra.
Það bam missti ekki einungis af
þjónustu, sem það átti rétt á, heldur
varð það og óvarið eða illa varið
gegn þeim farsóttum, sem ónæmis-
aðgerðum er beitt gegn samkvæmt
fyrirmælum heilbrigðisyfirvalda.
Fari hins vegar fjöldi óbólusettra í
þjóðfélaginu yfír viss mörk, eykst
hætta á, að farsóttir nái sér aftur
á strik meðal óbólusettra eða ófull-
nægjandi bólusettra.
Ofullnægjandi þátttaka í ónæm-
isaðgerðum er einn meginhöfuð-
verkur heilbrigðisyfirvalda í stóm
löndunum, þar sem mjög erfítt er
að ná til allra bama, sem fæðast,
og fylgja þeim eftir þann tfma, sem
þarf, til að ónæmisaðgerðir nái að
vemda bæði einstaklinginn og þjóð-
félagið í heild.
í litlu landi, eins og íslandi, ætti
að vera tiltölulega auðvelt að ná til
allra bama, en það krefst eftirlits
og árvekni. Hins vegar það mjög
nauðsynlegt með tilliti til þess, að
engin bóluefni fyrir
böm em framleidd á
íslandi og erfitt getur
reynst að ná í þau í
nægilegum mæli ann-
ars staðar frá, ef ein-
hveijar farsóttir ná
tökum á hinum stóra
heimi og allir þurfa á
sinni eigin bóluefna-
framleiðslu að halda,
svo að ekki sé minnst
á þá velþekktu stað-
reynd, að það tekur
sinn tíma að byggja
upp mótefni hjá ein-
staklingum. Það getur
verið of seint, þegar
farsótt er farin að
geisa. En vegna þeirrar hreyfingar,
sem em á fólki, er nauðsynlegt að
allir framkvæmdaaðilar leggi
áherzlu á að vinna saman, og eng-
inn sleppi henni af bami, fyrr en
það er komið í tryggar hendur ann-
ars staðar.
Næring, lyf og bólusetningar
Eitt af því, sem hefur verið mikið
rannsakað á þessari öld, er næring-
arþörf bama á hinum ýmsu aldurs-
skeiðum með tilliti til þess, að þau
geti vaxið og þroskast eðlilega.
Mönnum hefur lengi verið mikilvægi
næringar ljóst og frá alda öðli hafa
menn haft skoðanir á því, hvað sé
hollt, hvað sé óhollt, hvað sé heilsu-
styrlqandi og hvað heilsuspillandi,
jafnt í sambandi við mataræði sem
annað. Skoðanamunur hefur þó oft
verið í þessu sambandi í hinum
ýmsu heimshlutum og á hinum
ýmsu tímabilum mannkynssögunn-
ar. Þar við bætist, að munur hefur
verið á, hvaða næring og úrræði
hafa staðið til boða eftir heimshlut-
um.
Vísindin hafa gengið mjög skör-
uglega til verks á þessari öld við
athuganir á næringarþörf, eins og
að ofan getur, svo og á hæfni barna
á ýmsum aldri til að melta og nýta
sér hin aðskiljanlegu næringarefni
og hvemig framreiða þurfí næring-
una til að meltingarfæri barns ráði
við að hagnýta sér sem bezt þau
efni, sem líkaninn þarf á að halda.
Langflestar fæðutegundir eru
samsettar úr ýmsum frumeindum.
Vísindin hafa reynt að kanna sam-
setninguna og átta sig á, hvaða
áhrif fæðutegundin sem heild hefur
á vöxt, þroska og heilsufar, en einn-
ig hefur áhrif til góðs eða ills hver
frumeind hefur. Þetta hefur auð-
veldað vísindunum að átta sig á,
hvað er til gagns fyrir líkamann
og honum nauðsynlegt og greina
það frá hinu, sem hefur lítil áhrif
eða skaðleg. Við lifum á tímum
auglýsinga og harðrar kaup-
mennsku. Nútíminn hikar ekki við
að auglýsa miskunnarlaust það,
sem vísindin telja hollt og gott, en
oft þannig, að þau gera einu nauð-
slegu hærra undir höfði en öðru
jafnnauðsynlegu eða jafnvel nauð-
synlegra. Þannig auglýsingar vekja
athygli á einu atriði en rugla neyt-
endur auðveldlega gagnvart heild-
arþörfínni. Og auðvitað eru skrum-
auglýsingar algengar á öllum svið-
um. Erfíðari viðfangs eru atriði,
sem byggjast á trú og sannfæringu
en eru ósönnuð. Það er ekki þar
með sagt, að ekki geti falizt sann-
leikskom eða jafnvel heilmikill
sannleikur í þannig trú og sannfær-
ingu. Vandinn er hins vegar sá frá
sjónarmiði vísindanna, að renna
verður blint í sjóinn upp á von og
óvon og ógjörningur að gefa hald-
góðar notkunarreglur.
í sambandi við lyf, verður þetta
allt mun skýrara. Mörg lyf eru
upphaflega unnin úr náttúrlegum
efnum, með því að einangra þann
þátt, sem hefur lækn-
ingamátt en losa sig
við þann hluta, sem
hefur óheppileg eða
skaðleg áhrif innan
þeirra marka, sem völ
er á. Flest lyf eru þó
þannig gerð, að þau
hafa beztan og æski-
legastan lækninga-
mátt í ákveðnum
styrkleika og magni.
Sé farið fram úr því,
sem hefur kjöráhrif
varðandi lækninga-
mátt, koma hins egar
oft í ljós miður heppi-
legar og jafnvel skað-
legar hliðarverkanir.
Stærri skammtar jafngilda því ekki
af nauðsyn auknum lækninga-
mætti.
Þegar litið er til ónæmisaðgerða,
kemur í ljós að margar bakteríur
og veirusýkingar virkja ónæmiskerfí
líkamans á þann hátt, að sýktur
einstaklingur verður ónæmur fyrir
endursýkingu í lengri eða skemmri
tíma, eftir að sjúkdómurinn er yfir-
staðinn. Markmið ónæmisaðgerða
er að framkalla þannig ónæmi, án
þess að hinn bólusetti hafi þurft að
fara í gegnum þau óþægindi og
hættur, sem sjálfum sjúkdómum
fylgja. Stundum er þetta gert með
því að deyða eða veikla örveruna,
en kjörlausnin er sú að einangra
svokallaða mótefnavaka, sem hafa
hæfileika til að vekja mótefnsvörun
í mannslíkamanum án þess að valda
sýkingu. Þannig ónæmisaðgerðir ná
marki með því að örva hið náttúru-
lega vamarkerfi líkamans, en geta
þó stundum haft hliðarverkanir líkt
og lyf, sem erfitt er að sniðganga.
Með tilliti til þess, að bóluefnum
er dælt í svo til hvert einasta bam,
sem fæðist, og það á viðkvæmasta
aldri, er ljóst, að vanda verður mjög
val á þeim bóluefnum, sem í notkun
em og láta ekki verðlag eitt stjóma
ferðinni.
Minnkun á ungbamadauða má
vafalítið að vemlegu leyti þakka
vaxandi hreinlæti, batnandi aðbún-
aði, heppilegri næringu, virkari lyfj-
um og ónæmisaðgerðum.
Hvað tekur við, ef barn
heldur lífi?
Eitt af aðalverkefnum ung- og
smábarnavemdar er að fylgjast
með vexti og þroska sérhvers ein-
staklings, sem fæðist, og átta sig
á þroskafrávikum. Möguleikar ein-
staklingsins takmarkast fyrst og
fremst af tvennu: Því, sem hann
hefur tekið að erfðum frá forfeð-
mm sínum samkvæmt erfðavísum,
og hins vegar því umhverfi, sem
hann fæðist inn í og mótar persónu-
leika hans, þegar frá líður, þar sem
samspil umhverfisáhrifa og erfða-
eiginleika ákvarða framhaldið.
Við fæðingu er barn lítt annað
en vísir að því, sem koma skal. Að
vísu getur ýmislegt farið úrskeiðis
á meðgöngu og i fæðingu, sem tak-
markar þroskamöguleika, en lang-
oftast er þó barnið það, sem kallast
„heilbrigt" við fæðingu.
Vísindin greinir á um, hvort
sjálfsvitund bams sé komin í gagnið
við fæðingu eða ekki, en víst er að
bamið þekkir ekki umhverfi sitt,
þegar það kemur í heiminn, en á
allt sitt undir því að mæta kærleiks-
ríkri umönnun frá byijun, þar eð
ekkert nýfætt bam getur séð um
sig sjálft.
Þá kemur í ljós, að líkamleg nær-
ing ein sér, er ekki nóg. Bamið
þarf líka tilfínningalega og vits-
munalega næringu og örvun til að
geta þroskast eðlilega. Þetta er önn-
ur tegund næringar en sú líkamlega
og um hana er mun minna vitað
Halldór
Hansen
með vissu, þótt margt sé betur skil-
ið nú en eitt sinn var í því sambandi.
Þroskaferill barna hefur verið
mikið rannsakaður á þessari öld og
rannsóknir hafa leitt í ljós, hvað
börnum á mismunandi aldursskeið-
um er eðlilegt og hvaða þroska-
áföngum börn á mismunandi ald-
ursskeiðum hafa almennt náð. Of
langt mál væri að fara nánar út í
þá sálma hér, en látum því nægja
að segja, að þessar rannsóknir gefa
vísindunum viðmiðun, sem hægt
er að styðjast við, þegar menn eru
að reyna að átta sig á, hvort þro-
skinn sé eðlilegur eða á leið út af
braut hins venjulega og eðlilega á
einhvern hátt. Vert er þó að hafa
í huga, að mörkin á milli hins eðli-
lega og afbrigðilega eru venjulega
engan veginn skýr og gráa svæðið
er oft æði breitt. Sum börn eru
það, sem kallað er sein til, en ná
sér á strik síðar til jafns við önnur
börn. Önnur lenda varanlega út af
braut þess, sem kallast eðlilegt, og
enn öðrum fer aftur í þroska, eftir
því sem tíminn líður. Því þarf að
fylgjast með þroskaferlinum reglu-
bundið yfír lengri eða skemmri
tíma, til að hægt sé að átta sig á
hinni raunverulegu stöðu. Ekki er
hægt að átta sig á henni fyrr en
barn er t.d. búið að ná þeim aldri,
að einhveijum tilteknum þroskaá-
fanga ætti að vera náð samkvæmt
forskriftum vísindanna. Víst er, að
börn vaxa og þroskast eftir þeim
reglum og innan þeirra marka, sem
náttúran sjálf hefur sett þeim og
fá engu þar um breytt. Þau gera
því óbeinar kröfur til tilverunnar
um, að umhverfið veiti þeim eðli-
lega, líkamlega, tilfinningalega og
vitsmunalega næringu itl að þeir
möguleikar, sem í þeim búa sam-
kvæmt erfðavísum, geti náð að
þroskast og blómstra. Þó að náttúr-
legir, meðfæddir hæfileikar séu
bundnir erfðum, getur umhverfið
samt verið annaðhvort þroskahvetj-
andi eða þroskaletjandi og ráðið
miklu um, hvað nær að þroskast
og blómstra eða hvað er dæmt til
að standa í stað eða jafnvel visna.
Foreldrar eru oft fljótari en allir
aðrir að átta sig á því, ef eitthvað
er að barni og enginn skyldi van-
meta áhyggjur foreldra varðandi
þroska og heilsufar bams síns. Hitt
er erfiðara að meta, hvað er raun-
verulega að fara úrskeiðis eða hvað
er eðli sínu samkvæmt eðlilegt
þroskavandamál fyrir aldur, en samt
þess eðlis að valda foreldrum og
umhverfi verulegum vanda, óþæg-
indum og samskiptaörðugleikum.
Þar kemur oft til kasta fagfólks
að greina á milli og það skiptir raun-
verulega máli, þar eð þannig vanda-
mál valda oft neikvæðri afstöðu í
garð bamsins. Sú neikvæða afstaða
getur hins vegar haft verulega nei-
kvæð áhrif á sjálfsmynd bamsins
og getur þannig orðið að varanlegu
vandamáli innra með því, þegar frá
líður og haft áhrif á afstöðu þess
til sjálfs sín og annarra.
Það skiptir miklu máli fyrir barn,
að fullorðnir meti þroska þess og
hæfni raunhæft, því að oflof og
dekur undirbýr bam líka mjög illa
fyrir harða lífsbaráttu seinna og
dæmir það til vonbrigða á vonbrigði
ofan, þegar á hólminn er komið.
Fagaðilum er verulegur vandi á
höndum, þegar gmnur vaknar um,
að þroskaferill barns sé á vafasamri
braut, án þess að aðstandendur
renni í það gran.
Sú skylda hvílir þá á fagaðilum
að ganga úr skugga um, hvort
grunur um þroskafrávik sé á rökum
reistur og gera ráðstafanir til að
sanna eða afsanna grunsemdir sín-
ar. Óvissutímabilið getur orðið for-
eldrum og aðstandendum þungbært
og áhyggjurnar jafnvel komið sem
fleygur á milli þeirra og barnsins.
Við það getur því áður gott sam-
band á milli foreldra og barns trufl-
ast. Matið er ávallt vandasamt
verk, sem krefst mikillar þekkingar
á því, hvað börnum á mismunandi
aldursskeiðum er eðlilegt, auk
glöggskyggni og starfsreynslu til
að geta metið rétt það, sem fyrir
augun ber. Fátt er verra en að
vekja óþarfar áhyggjur, þótt nauð-
synlegt sé að kryfja vandann til
mergjar, ef eitthvað liggur undir