Morgunblaðið - 15.01.1998, Qupperneq 44

*- 44 FIMMTUDAGUR 15. JANÚAR 1998
SKOÐUIM
MORGUNB LAÐIÐ
HVAÐ ER EIGINLEGA AÐ
SPÍTALAREKSTRINUM
í REYKJAVÍK
Á UNDANFÖRNUM árum hafa
fjölmiðlar margsinnis gefið lands-
mönnum þá mynd af íslenskum
spítalarekstri, að á þeim bæjum sé
víða stöðugur og alvarlegur vand-
ræðagangur, hvað reksturinn varð-
ar. Og á stundum svo alvarlegur,
að með reglulegu millibili nái fjár-
hagsvandi spítalanna þeirri
stærðargráðu, að ýmist standi þeir
frammi fyrir heilsuhótandi rekstr-
arstöðvun heilla deilda, eða beinlín-
is hruni og séu því
ekki lengur griðastað-
ur veikra og þjáðra,
heldur nánast var-
"* *» hugaverð hættusvæði,
þar sem sjúklingar í
gjörgæslu séu tii dæm-
is ekki einu sinni varð-
ir gegn veðrum og
vinduin. Síðasta
myndaserían, sem
okkur var sýnd af
ástandinu í Reykjavík,
fjallaði aðallega um
samanlagða heild-
arfjárvöntun stóru
spítalanna uppá eitt til
■ tvö þúsund milljónir
króna, til að þeir gætu
staðið áfram undir óbreyttum
rekstri, endurbætt húsnæði og end-
urnýjað nauðsynlegan tækjakost.
Einnig var sagt frá ágreiningi miili
stjórnenda Sjúkrahúss Reykjavíkur
(SHR) cg Ríkisspítala (RSP), ann-
ars vegar og ríkisvaldsins hins veg-
ar, um áreiðanleika rekstraráætl-
ana fyrir spítalana og hitt einnig,
hvort ríkið ætti að taka við stjórn
SHR eða halda óbreyttu fyrirkomu-
lagi.
Nú hlýtur ofangreindur frétta-
flutningur bæði að skaða ímynd
spítalanna og þeirrar þjónustu, sem
þeir eiga að veita. Síendurtekin
~ 1 neyðarköll úr sölum þeirra í þessum
dúr sviptir þá því trausti, sem slík-
ar stofnanir verða að geta gert til-
kall til. Bæði hjá almenningi og
æðstu stjórnvöldum. En þessar
krísumyndir vekja einnig margar
spurningar. Og fyrsta mikilvæga
spurningin, sem öll þessi ósköp
vekja, er að sjálfsögðu sú, hvort
upphrópin séu sannleikanum sam-
kvæm? Einhvern veginn virðist það
nefnilega einkennilegt og mótsagn-
arkennt, að hin marglofaða þjón-
usta við sjúklinga hér á landi, skuli
búa við slík skilyrði á spítölunum.
Getur það virkilega verið rétt, að
samanlagður uppsafnaður
_ rekstrarhalli SHR og RSP sé raun-
verulega hátt á annan milljarð
króna? Og er það virkilega svo, að
á SHR sé að finna gjörgæsludeild,
sem fengist ekki samþykkt sem
fbúðarhæft húsnæði?
Nú verðum við auðvitað að trúa
þessum lýsingum, því varla eru
stjórnendur spítalanna að skrökva
að yfirboðurum sínum og þjóðinni
allri með þessum hætti. Við treyst-
um því. Að því sögðu og í því ijósi,
skulum við skoða málið betur. En
frekari skoðun kallar strax á fleiri
spurningar: Hvers vegna hefur
® ástandið orðið svona slæmt og hvar
liggur ábyrgðin? Nú er það svo,
að ég hef sjálfur mótað mér
ákveðnar skoðanir varðandi þessi
atriði og því ætia ég að svara þess-
um spurningum af eigin sjónarhóli
og reyndar tveimur spurningum til
viðbótar: Hvers vegna á Reykjavík-
, urborg alls ekki að stjórna rekstri
** * SHR otr hverniír er hyggilegast að
vinna að lausn hins alvarlega
rekstrarvanda stóru spítalanna til
frambúðar?
Hver er hinn eiginlegi
rekstrarvandi stóru spítalanna
og hvað veldur honum?
Þegar við skoðum rekstur spítal-
anna, verður okkur fljótlega ljóst,
að unnt er að skipta vandamálum
þeirra gróflega í tvo höfuðþætti,
það er ytri þátt og innri. Þessir
þættir eru bæði að-
skiidir og samofnir, en
sjálfsagt að ræða þá
aðskilda, þó ekki væri
til annars, en að gera
okkur það auðveldara
að skilja málið. Sem
dæmi um ytri rekstrar-
vanda spítalanna má
til dæmis nefna:
• Fjármagn til rekst-
urs spítalanna er ár-
lega ákveðið fyrirfram
af Alþingi. Þetta fjár-
magn er ætíð mun
minna en stjórnendur
spítalanna telja stofn-
anir sínar þurfa.
Spítalarnir fá minna
en þeir þurfa. Alþingi ákveður mín-
usinn.
• Ef spítalarnir héldu rekstrar-
kostnaði innan ramma fjárlaga og
skiluðu jafnvel einhverjum afgangi,
til dæmis vegna aukinna sértekna
eða hagræðingar, þá yrði næsta
árs framlag lækkað sem næmi af-
gangnum.
• Spítalar verða að taka á móti
þeim bráðatifellum sem til þeirra
sækja. Þeir hafa takmarkaða
möguieika á því að skammta sér
verkefni með hliðsjón af rekstrar-
stöðu og á það sérstaklega við um
magn og tegund bráðaverkefn-
anna.
• Það er regla frekaren undantekn-
ing, að láta spítalana standa undir
óvæntum og oft verulegum kostnað-
arauka, sem fjármálaráðuneytið
stofnar til með samningum um
launahækkanir til starfsmanna.
Þannig hafa fjármálaráðherrar mar-
goft orpið sínum kostnaðareggjum
í annarra hreiður. Svona að hætti
gauka. Og slíkt hefur jafnvel verið
gert, þótt hinn óvænti kostnaðar-
auki bættist við fyrirliggjandi
rekstrarhalla að hluta eða öilu leyti.
• Stjórnendur spítalanna hafa á
undanförnum árum fengið endur-
teknar fyrirskipanir um að draga
úr kostnaði við rekstur. Þó hefur
ekki mátt skerða þjónustuna. Úr
þessu hefur orðið til þekktur farsi,
sem hefur verið nefndur „skyndilok-
anir deilda“ og meintur „sparnaður"
hefur að mestu leyti verið endur-
greiddur spítölunum með aukafjár-
veitingu sama ár eða árið eftir, en
jafnframt hefur „sparnaðurinn"
skiiið eftir sig kostnaðarauka ann-
ars staðar í kerfinu.
• Fjárveitingavaldið treystir ekki
stjórnendum spítalanna. Og ekki
heldur ráðherrar heilbrigðis- og fjár-
mála. Endurtekin neyðaróp, vegna
alvarlegrar fjárvöntunar, hafa leitt
til endurtekinna samninga um auka-
fjárveitingar til spítalanna í þeirri
trú, að verið sé að leysa hinn krón-
íska vanda. Og stuttu seinna endur-
óma neyðarópin.
En rekstur spítalanna á ekki síð-
ur við innri vanda að stríða og sem
dæmi um hann, vil ég nefna eftirfar-
andi:
• Stærsti innri vandi spítalanna
er ef til vill stjórnskipanin. Yfir
deildum og stærri einingum spítal-
anna er enginn einn stjórnandi,
heldur minnst tveir; læknir og
hjúkrunarfræðingur. Þetta fyrir-
komulag gerir það nánast vonlaust
að gera einingar spítalanna stjórn-
unarlega sjálfstæðar og raunveru-
lega fjárhagslega ábyrgar. Þetta
óefni er einn af ávöxtum hins hír-
arkíska stríðs, sem ríkt hefur milli
hjúkrunarfræðinga og lækna um
langt skeið.
• Forstjórar spítalanna eru raunar
aðeins forstjórar að nafninu til.
Þeir geta ekki farið gegn vilja
sterkustu faghópa spítalanna í
ákvörðunum sínum varðandi rekst-
urinn. Þeir verða að fá grænt
spjald. Það sama má segja um
stjórnir spítalanna. Þær komast
ekki heldur upp með rekstrar-
ákvarðanir, sem mæta sterkri mót-
spyrnu faghópanna. Þetta, nánast
faglega ofbeldi, virðist sprottið af
þeim grundvallar misskilningi ís-
lenskra lækna og hjúkrunarfræð-
inga, að þeir glati sínu faglega
sjálfstæði við það eitt, að lúta stjórn
einhvers, sem ekki hefur þeirra eig-
in menntun. En einnig er hér á
ferðinni augljós mynd af sérhags-
munavörslu af verstu tegund. Þetta
anarkíska fyrirbæri gerir alla vald-
lausa í reynd og á töluverðan þátt
í vandræðagangi spítalanna. Vel
hæfur stjóri, úr hvaða menntageira
sem er, getur auðvitað stjórnað
Sameina á hátækni-
sjúkrahúsin tvö undir
eina stjórn, segir
GunnarIngi
Gunnarsson, og gera
langtíma þjónustu-
samning við hinn sam-
einaða háskólaspítala.
spítala eins og hverri annarri stofn-
un, hafi hann bara nauðsynlegan
aðgang að áreiðanlegri_ ráðgjöf úr
röðum faghópanna.
• Stjórnendur spítalanna eiga
enga vörn gegn því, þegar skyndi-
lega kemur inn sjúklingur, sem
reynist síðar kosta reksturinn millj-
ónir eða jafnvel tugi milljóna. Slíkt
gerist og hefur sprengt áætlanir
og útgjaldaramma heilla deilda.
• Óvæntur kostnaðarauki vegna
nýrra og dýrra Iyfja, getur einnig
sett rekstur deilda úr skorðum.
• Nútímaleg tækni- og tækjaþróun
á sviði læknavísindanna getur leitt
til mun betri þjónustu við sjúklinga
og hagkvæmni fyrir þjóðina í heild,
en til stórra vandræða fyrir spítal-
ana, vegna fjármögnunarfyrir-
komulagsins. Þannig hafa nýjar
leiðir í sumum kviðarholsaðgerð-
um, með hjálp kíkislanga, aukið
afköst og stytt Iegutíma með til-
heyrandi hagræðingu, en aukið
verulega kostnað, vegna einnota
hluta og annars, sem hefur keyrt
rekstur skurðdeilda útúr ramma
rektraráætlana. Og fyrir það hafa
menn fengið skömm í hattinn.
Abyrgðin
Eitt af því, sem hefur verið ein-
kennandi fyrir okkar þjóð, þegar
upp koma dæmi sem þessi, þar sem
opinberar stofnanir lenda í mjög
alvarlegum rekstrarerfiðleikum, er
einmitt þetta með ábyrgðina. Eng-
inn vill bera hana. Og enginn er
látinn bera hana. Erlendis tíðkast
það alltént, að stjórnendum er
gert að taka pokann sinn, þegar
ámóta og umrædd vandræði hafa
skapast í rekstri. En ekki á Is-
landi. íslendingar vilja völdin án
ábyrgðar. Svipað á við um háu
forstjóralaunin. Erlendis eru þau
laun kölluð áhættulaun, vegna
þess, að þar geta forstjórar fokið
fyrirvara-laust. En á íslandi bjóð-
um við ofurlaunuð áhættustörf án
áhættu. Þannig er landinn. Og
þetta er auðvitað bara hluti af hinu
þekkta íslenska agleysi, sem gegn-
sýrir þjóðfélagið allt. Það er annar
kapítuli.
En hveijir ættu þá að bera
ábyrgðina á rekstrarvanda spítal-
anna? Á um tveggja milljarða upp-
söfnuðum vanda og grotnandi hús-
næðinu með meiru? Eru það for-
stjórarnir? Framkvæmdastjórarnir?
Stjórnir spítalanna? Heilbrigisráð-
herra? Fjármálaráðherra? Ríkis-
stjórnin öll eða sjálft Alþingi? Hér
kemur margt til.
En til að vera nú samkvæmur
sjálfum sér, þá verður maður að
skoða ábyrgðina sjálfa í bakgrunni
þeirra ytri og innri skilyrða, sem
rekstrinum eru búin. Núverandi
rekstrarform gengur nefnilega alls
ekki upp, eins og áður hefur verið
rakið. Nema þá með því móti, að
láta reksturinn aðlagast forminu
og þá með skelfilegum afleiðingum,
er til lengdar lætur. Því þá yrði
reksturinn þannig, að spítalarnir
héldu sjúklingum frá sér eftir bestu
getu. Létu þá vera sem lengst, sem
inni liggja. Höfnuðu nýjungum í
hátæknibúnaði og lyfjum, til að
halda sér þannig ávallt innan
ramma fjárlaga. Því yrði sennilega
fagnað af fjárveitingavaldinu, þar
til spítalana dagaði uppi sem úrelt-
ar heilbrigðisstofnanir, sem stæð-
ust ekki lengur samanburð við er-
lendar sambærilegar systurstofn-
anir. En slíkt hefur ekki verið gert.
Því þannig gera menn ekki. Og
þess vegna verður vandinn til.
Þannig ber Alþingi ábyrgð á þeim
ónothæfa lagaramma, sem er að
baki vandanum. Og ráðherrar sem
og ríkisstjórn bera sína ábyrgð, á
meðan rekstrarformi spítalanna er
ekki breytt. Stjórnir spítalanna
bera ábyrgð á því að þykjast vera
að leysa vandann, með reglulegu
millibili, með fölskvakenndum
skyndisamningum við ráðuneytin
og koma síðan aftur og aftur með
harmakveinin og hótanir um það,
að nú skuli skerða þjónustuna svo
og svo mikið, vegna fjárskorts. En
vitandi það fyrirfram, að slíkt muni
ekki verða gert. Og forstjórar bera
ábyrgð á því að taka þátt í vitleys-
unni.
Þannig liggur ábyrgðin á öllum
stigum stjórnsýslunnar og hjá lög-
gjafanum sjálfum. Hins vegar er
starfsfólk spítalanna fyrst og
fremst þolendur hins ranga rekstr-
arforms spítalanna, bæði hvað
varðar stjórnsýsluna og fjármögn-
un. Þetta fólk hefur aftur og aftur
verið látið reyna hið ómögulega,
að aðlagast flötum niðurskurði á
rekstri, sem hefur áður mátt þola
stöðugt fjárhagslegt svelti, um leið
og því er gert að halda þjónustu-
stiginu óbreyttu. Þegar heilbrigðis-
þjónusta er veitt við slík skilyrði,
þá hlýtur hún að versna að gæðum
og það bitnar að lokum á þeim sem
síst skyldi; sjúklingunum sjálfum.
Það hefur gerst og þar verður
ábyrgðin einna þyngst.
Hver og hvernig á að sljórna
SHR?
Þessi spurning hefur valdið til-
fínningastormum. Reykjavík á
stofnunina sjálfa að langmestu leyti
og spítalinn hefur löngum verið
stolt borgarinnar. Og ætti að vera
það áfram. En það er nú einu sinni
svo, að borgin stendur ekki lengur
undir þeim útgjöldum, sem rekstur
SHR kallar á, heldur er það ríkis-
sjóður, sem borgar brúsann. Það
er skattpeningur allra landsmanna,
sem er eidsneytið. En samt er það
borgin, sem stjórnar SHR. Hvernig
stendur á því? Jú, það láðist að
láta völdin fylgja fjármagninu, þeg-
ar kostnaðurinn var fluttur af borg-
inni yfír á ríkið. Hér koma tilfínn-
ingarnar inn. Og grunnregla
rekstrarhagfræðinnar var látin
víkja. Ábyrgðin á rekstri og íjár-
magni var aðskilin, til að þjóna til-
fínningalegum duttlungum. Enn
eitt dæmið um hið íslenska aga-
leysi. Ég hef aldrei orðið var við
tangur eða tetur af nothæfum rök-
um sem gætu stutt það fyrirkomu-
lag, sem nú viðgengst við stjórnun
SHR. Að sjálfsögðu á ríkisvaldið
að skipa stjórnir stofnana, sem rík-
ið greiðir reksturinn á. Annað
stenst ekki.
Og fyrst verið er að ræða rekst-
ur SHR, þá er rétt að koma inná
annað tilfínningamál. Mér finnst
nefnilega ekki aðeins nauðsynlegt
og sjálfsagt, að fulltrúar fjárveit-
ingavaldsins stjórni rekstri, sem
ríkissjóður greiðir, heldur finnst
mér jafn nauðsynlegt og sjálfsagt
að sameina rekstur beggja spítal-
anna undir eina stjórn. Þetta hefði
þurft að gera fyrir löngu. Ég veit
að menn greinir á um þetta mál
og margur hefur mótmælt slíkum
hugmyndum bæði munnlega og
skriflega. En mér hefur fundist rök
þeirra vera veik og sum jafnvel
vafasöm. Helstu rök andstæðinga
sameiningar hafa verið þessi: Að
sameining leggi af mikilvæga sam-
keppni milli stóru spítalanna. Að
sameiningin leiði af sér ógurlegt
bákn miðstýringar. Og að samein-
ingin takmarki valfrelsi sjúkling-
anna. Skoðum þessar fullyrðingar
nánar. Þarf spítali yfírleitt sam-
keppni til að standa sig vel og veita
góða þjónustu? Lýtur rekstur spít-
ala sömu reglum og hver annar
„bissniss"? Veita þær deildir stóru
spítalanna í Reykjavík, sem enga
samkeppni hafa, verri þjónustu en
hinar? Hvernig er ástandið á hjarta-
skurðlækningadeild Landspítalans?
Hún er án innlendrar samkeppni.
Hvernig standa menn sig á þeim
bæ? Eða þjónusta glasafrjóvg-
urnardeildarinnar, já og heila-
skurðlækningadeildar SHR? Þessar
deildir verða aðeins skoðaðar með
erlendum samanburði. Og hvað
segir sá samanburður okkur? Hann
segir okkur það, að þrátt fyrir allt,
þá er frammistaða þessara deilda
með því besta sem þekkist í heimin-
um. Þrátt fyrir skort á innlendri
samkeppni. Hvers vegna er árang-
ur deildanna svona góður? Fyrst
og fremst vegna þess, að á þessum
deildum starfar fólk á heimsmæli-
kvarða og skilar árangri í samræmi
við framúrskarandi hæfíleika sína
og þrátt fyrir afar erfíða starfsað-
stöðu. Sannleikurinn er nefnilega
sá, að eina eiginlega samkeppnin,
sem kann að koma til greina milli
spítala, er milli einkarekinna stofn-
ana á þéttbýlustu velmegunar-
svæðum í Bandaríkjunum, svo sem
eins og í Kaliforníu. Allt tal um
nauðsynlega samkeppni milli spít-
ala á Islandi er raunar tóm vitleysa
og gegnir sennilega því hlutverki
fyrst og fremst, að fela önnur og
vandræðalegri rök - rök sem þola
síður opinbera um^öllun.
Óttinn við hið ógurlega samein-
aða bákn er ástæðulaus. Sameinað-
ir eru spítalarnir af normal stærð
Gunnar Ingi
Gunnarsson