Morgunblaðið - 08.11.1998, Blaðsíða 35

MORGUNBLAÐIÐ
SKOÐUN
SUNNUDAGUR 8. NÓVEMBER 1998 35 -
FORG AN GSRÖÐUN
OG HAGRÆÐING í
HEILBRIGÐISÞ J ÓNU STU
HEILBRIGÐIS- og trygginga-
málaráðuneytið skipaði í ársbyrjun
1996 nefnd til að gera tillögur um
hvernig væri unnt að standa að for:
gangsröðun í heilbrigðismálum. I
nefndinni sátu sex fulltrúar frá
stjórnmálaflokkunum, fimm fulltrú-
ar frá heilbrigðisþjónustunni, einn
fulltrái frá Neytendasamtökunum
og einn fulltrúi frá Siðfræðistofnun
Háskóla íslands, auk landlæknis
sem var formaður nefndarinnar.
Nefndin skilaði áliti í lok árs 1997
og telur „að í ljósi þess að útgjöld-
um hins opinbera eru ákveðin tak-
mörk sett sé nauðsynlegt að beita
skipulegri vinnubrögðum og for-
gangsraða verkefnum". Forgangur
skal miðast við þörf fyrir heilbrigð-
isþjónustu, raðað eftir fjórum
flokkum. Flokkur I skal hafa for-
gang fram yfir flokk II - LV o.s.frv.,
allt eftir því sem hið opinbera hefur
bolmagn til að greiða. Tillögurnar
minna um margt á niðurstöður
norskrar nefndar sem skilaði áliti
árið 1987 (Lönning I). Tilgangur
þessarar greinar er að ræða for-
sendur forgangsröðunar og afleið-
ingar hagræðingar í heilbrigðis-
keránu, svo og reynslu annari-a.
Forgangsröðun
Eins og fyrr getur hófu Norð-
menn fyrstir þjóða umræðu um
forgangsröðun 1987. Þeim tillögum
(Lönning I) var aldrei fylgt eftir
meðal annars þar sem skorti skil-
greiningu á ástandi sjúklings
(hverjar eru afleiðingarnar ef ekk-
ert er gert), nytsemi (hvaða not
hefur sjúklingur af þjónustunni) og
hagkvæmni þjónustunnar (er
kostnaður í eðlilegu hlutfalli við
nytsemi). Umræðan hefur náð
hvað lengst í Oregon í Bandaríkj-
unum þar sem sjúkdómum er rað-
að í 696 sjúkdómaflokka eftir nyt-
semi meðferðar. A árinu 1994 var
ákveðið að þessi röðun skyldi notuð
við fjármögnun heilbrigðisþjónustu
fátækra (Medicaid) og að hið opin-
bera hefði eingöngu bolmagn til að
greiða fyrir 565 fyrstu sjúkdóma-
flokkana. Þeir einstaklingar sem
tilheyra þeim 131 sjúkdómaflokki
sem ekki er greitt fyrir fá enga
meðferð. I öðrum löndum, svo sem
Hollandi, Nýja-Sjálandi, Svíþjóð,
Finnlandi og Danmörku, hafa
nefndir skilað áliti um forgangs-
röðun en líkt og Lönning I taka
þær ekki mið af ástandi, nytsemi
og hagkvæmni aðgerðar eða með-
ferðar. Norðmenn hafa nú aftur
riðið á vaðið og sett fram nýjar til-
lögur sem taka tillit til þessara
þátta og skilaði sú nefnd (Lönning
II) áliti í lok árs 1997. Hópar sér-
fræðinga vinna að frekari flokkun
sjúkdómahópa á grundvelli þessara
tillagna.
Vaxandi kostnaður
Vaxandi kostnaður vegna heil-
brigðisþjónustu í hinum vestræna
heimi er grundvöllur umræðu um
forgangsröðun. Heilbrigðisútgjöld
eru oft miðuð við_ verga landsfram-
leiðslu (VLF). A Islandi hefur þessi
kostnaður hækkað úr 3,1% árið
1960 í um 8,2% af VLF árin 1994 og
1995. I milljörðum króna talið hafa
útgjöld hins opinbera til heilbrigð-
ismála hækkað úr i'úmum 17 miilj-
örðum á árinu 1980 í ráman 31
milljarð á árinu 1995. Svipaðar
hækkanir hafa orðið í öðrum
OECD ríkjum. Astæður þessara
hækkana má helst rekja til fjár-
frekra tækniframfara, vaxandi
lyfjakostnaðar og aukinna útgjalda
til öldrunar. Á Islandi hafa barns-
fæðingar verið hlutfallslega mun
fleh-i en annars staðar á Norður-
löndunum en farið ört fækkandi.
Búist er við að hlutfall
0-14 ára falli úr 26,4% á
árinu 1994 í 18,6% árið
2030 á sama tíma sem
hlutfall 65 ára og eldri
muni aukast úr 11,1% í
18,8%. Útgjöld vegna
öldrunar eiga því eftir
að vaxa enn frekar hér
á landi miðað við hin
norrænu löndin.
I sumum ríkjum eru
útgjöld til hjúkrunar-
heimila talin til félags-
mála og ef svo er gert
hér á landi lækka
heildarátgjöld úr 8,2%
í um 7,3% af VLF.
Slíkur útreikningur
skiptir þó eingöngu máli til saman-
burðar við önnur lönd sem taka
slíkan kostnað út úr heildarút-
gjöldum til heilbrigðismála en
breytir litlu um þá niðurstöðu að
útgjaldaaukningin fer vaxandi óháð
því hvort hjúkrunarheimili eru
reiknuð með eða ekki.
Áhrif laga og reglugerða
Lög og reglugerðir eru oft notuð
til forgangsröðunar frá hendi hins
opinbera. Hér á landi má t.d. nefna
ákvæði um heilsuvernd, mæðra-
vernd, fóstureyðingar og ófrjósem-
isaðgerðir sem kveða á um rétt
einstaklinga til ákveðinnar frírrar
þjónustu. Vegna samninga við
Efnahagsbandalagið kveða sam-
keppnislög nú á um að sjúklingar
skuli greiða sama verð fyrir að-
gerðir sem framkvæmdar eru án
innlagnar hvort sem þær fara fram
á sjúkrahúsum eða á stofum sjálf-
stætt starfandi sérfræðinga (1400
kr. fast + 40% af gjaldskrá lækna-
félaganna fyrir sérfræðinga). Með
breyttum ákvæðum um hlutdeild
sjúkratryggðra í slíkum kostnaði
greiða sjúklingar nú mun hærra
gjald en áður fyrir slíkar aðgerðir.
Þetta hefur skapað ákveðið
greiðslumisvægi milli sjúklinga
sem falla undir ofangreind lög og
reglugerðir og þeirra sem þessi
lög ná ekki til. Dæmi um þetta er
að kona sem fer í fóstureyðingu
greiðir ekkert en kona sem þarf
útskaf vegna blæðinga eftir tíða-
hvörf gi'eiðir fullt gjald. Kona sem
fer í ófrjósemisaðgerð með kviðar-
holsspeglun greiðir ekkert á með-
an önnur kona sem þarf kviðar-
holsspeglun vegna verkja gi-eiðir
fullt gjald. Með öðrum orðum for-
gangsraða lögin nú þannig að
greiðslubyrði sjúklings fer eftir
sjúkdómsgreiningu. Onnur dæmi
um slíka verkun laga og reglu-
gerða eru ákvæði um hærri
greiðslur fyrir glasafrjóvganir,
lýtaaðgerðir, tannviðgerðir og viss
iyf-
Heilsugæslan
sem dyravörður
Greiðsluhlutdeild sjúkra-
tryggðra fyrir einstök læknisverk
er mun hærri hér á landi en á ann:
ars staðar á Norðurlöndum. I
flestum þeirra gilda ákvæði um að
sjúklingur greiði aldrei hærri upp-
hæð en sem nemur vissri hámarks-
upphæð sem er oftast innan við 15
þúsund krónur á ári. Hér á landi
greiðir hver einstaklingur þó ávallt
þriðjung af gjaldi eftir að há-
marksupphæð er náð. Eitt Norð-
urlanda sker sig þó úr hvað þetta
varðar en það er Danmörk. Þar er
vel flest heilbrigðisþjónusta
ókeypis og heilbrigðisútgjöld jafn-
framt lægst á öllum Norðurlönd-
unum eða 6,6% af VLF. Ástæður
þessa hafa verið sagðar þær að þar
starfa heilsugæslulæknar sem
dyraverðir (gate-keepers) og
hindra frían aðgang
almennings að dýrari
sérfræði- og sjúkra-
húsþjónustu. Svipað
fyrirkomulag er í
Bretlandi en þar nam
heildarkostnaður heil-
brigðisútgjalda um
6,9% af VLF. Bretar
hafa gengið skrefinu
lengra en Danir með
því að flytja fjármagn
alfarið yflr til heilsu-
gæslulækna sem síðan
kaupa sérfræði- og
sjúkrahúsþjónustu
fyrir þessa fjármuni
(found holders). Hér á
landi var fyrir fáum
árum gerð tilraun til að innleiða
svipað kerfi og hjá Dönum (tilvís-
anakerfi) en það féll á andstöðu
sérfræðinga sem töldu tillögurnar
meingallaðar.
Fjármögnun
heilbrigðismála
Fjármögnun heilbrigðiskerfis-
ins hefur bæði bein og óbein áhrif
á forgangsröðun verkefna. Hér á
landi er að mestu stuðst við tvenns
konar aðferðir við fjánnögnun
heilbrigðisþjónustu, þ.e. föst fjár-
lög eða kaup og sölu. Flestum
heilbrigðisstofnunum svo sem
sjúkrahúsum er stýrt með beinum
fjárveitingum frá hendi hins opin-
bera í gegnum heilbrigðisráðu-
neytið en Tryggingastofnun ríkis-
ins (TR) semur við sjálfstætt
starfandi sérfræðinga og rann-
sóknarstofnanir um kaup á ein-
stökum verkum.
Föst ijárlög
Föst fjái'lög geta haft sína kosti
ef forsendur fjárveitinga byggja á
rekstrarkostnaði stofnunar með
vel skilgreinda starfsemi. Stofnun-
in veit þá til hvers er ætlast af
Skilgreining á starf-
semi, segir Kristján
Sigurðsson, hlýtur að
vera meginforsenda
raunhæfrar
fjárveitingar.
henni og aðlagar reksturinn að
fjái'veitingunni. Hér á landi er
starfssvið og verkaskipting sjúkra-
húsa og einstakra undirdeilda í
flestum tilfellum ekki vel skil-
gi-eind og hlutur bráðaþjónustu fer
ört vaxandi vegna aðhaldsaðgerða
hins opinbera. Hlutur sjúkrahúsa í
heildarútgjöldum til heilbrigðis-
mála hefur minnkað úr 63,5% á ár-
inu 1980 í 53,4% á árinu 1995.
Stjórnendur sjúkrahúsa hafa á
sama tíma verið hvattir til að
mæta þessum samdrætti með hag-
ræðingu í rekstri en þó án upp-
sagnar starfsfólks. Hagræðing án
uppsagna hefur þó oft takmörkuð
áhrif þar sem um 60% til 70% af
rekstrarkostnaði eru laun. Sjúkra-
húsin hafa mætt minnkandi fjár-
veitingum með því að draga úr
nýráðningum, launakröfum og yf-
irvinnu starfsfólks, draga úr inn-
lögnum og stytta legutíma sjúk-
linga og með tímabundnum lokun-
um deilda. Þessai' ráðstafanir eru
ekki framleiðsluhvetjandi. Þær
leiða almennt til samdráttar og
auka líkur á vinnudeilum vegna
lágra launa. Sumarlokanir sjúkra-
deilda skapa lengri biðlista sem
aftur leiða til fleiri bráðainnlagna
sjúklinga, sem beðið hafa of lengi á
biðlistum. Hér skapast vítahringur
Kristján
Sigurðsson
sem leiðir til óþarfa álags hjúkrun-
arfólks og óþarfa vanlíðunar sjúk-
linga.
Sameining sjúkrahúsa
og deilda
Ef á að hagræða er áhrifamest að
sameina sjúkrahús eða einstakar
starfsdeildir sem leiðir til mögu-
leika á að endurskipuleggja starf-
semi þessara eininga og betri nýt-
ingar starfsfólks. Dæmi um slíka
hagræðingu var t.d. sameining
Borgarspítala og Landakots og
annað minna dæmi sameining Fæð-
ingarheimilis Reykjavíkur og
Kvennadeildar Landspítala sem
síðar leiddi til lokunar þess fyrr-
nefnda. Hagræðing á einum stað
getur þó oft leitt til kostnaðarauka
á öðrum stað og má þar nefna að
lokun Fæðingarheimilis Reykjavík-
ur reyndist eingöngu möguleg þar
sem unnt var að auka útskrifir
kvenna innan 36 klst. eftir fæðingu.
Slíkt krefst aukins eftirlits ljós-
mæðra í heimahúsum en þær fá
greidd laun frá TR. Lokun Fæðing-
arheimilis Reykjavíkur leiddi
þannig til sparnaðar á ríkisspítölum
en kostnaðarauka hjá TR. Frá
þjóðhagslegu sjónarmiði þarf því
ætíð að huga að slíkum afleiðingum
og er því miður oft pottur brotinn í
þeim efnum hér á landi.
Sameining sjúkrahúsa og ein-
stakra deilda hefur verið fram-
kvæmd í stórum stíl erlendis.
Þannig voru sjúkrahúsin í Gauta-
borg (Sahlgrenska og Ostrasjúki’a-
húsið) sameinuð Mölndals sjúkra-
húsi í Bohusléni í janúar 1997. Þetta
sameinaða sjúkrahús hefur 2.700
legurými, 140 deildir, 15.000 starfs-
menn og veltir um 6,4 mOljörðum
sænskra króna á ári. Sjúkra-
hússamsteypa þessi kallast nú Sa-
hlgrenska háskólasjúkrahúsið (SU).
Þessu stóra sjúkrahúsi er stjómað
af sjúkrahússtjórn sem semur sér-
staklega við pólitíska heilbrigðis-
nefnd um alla gnmnþjónustu fyrir
Gautaborg og Bohuslén. Sjúkrahús-
stjórnin semur einnig sérstaklega
við önnur lén um ákveðna þjónustu
sem þau kaupa af SU og loks er
samið við ríkið eða háskólann um
rannsóknir og menntun. SU er
skipt í tíu þjónustusvið og stjórnar
sérstakur sviðsstjóri hverju sviði í
samvinnu við stjórnendur einstakra
undirdeilda sviðsins.
Frá 1. janúar 1999 er ráðgert að
tvö önnur lén (Álvsborg- og Skara-
borgslén) sameinist Gautaborg og
Bohusiéni og myndi eitt heilsu-
gæslusvæði sem nefnist Vestur-
Gautlandssvæði (Vástra-Götalands-
regionen) með 1,7 milljónum íbúa.
Við þá breytingu munu 15 bráða-
sjúkrahús sameinast í íjórar
sjúkrahússamsteypur og eitt þeirra
er Sahlgrenska háskólasjúkrahús-
ið. Þessum fjórum sjúkrahússam-
steypum stjórna fjórir sjúkrahúss-
forstjórar og einn svæðisforstjóri.
Sömu breytingar eru fyrirhugaðar
á heilsugæslustöðvum þessa svæðis
og auk þess eru svipaðar breyting-
ar fyrirhugaðar í Suður-Svíþjóð
(Skáni) og í Noregi (Östfoldfylki).
Kaup-sölukerfi
Fjármögnun sjúki'ahúsa á Vest-
ur-Gautlandssvæðinu fer fram með
kaup-sölukerfi, sem byggir að hluta
Mán.-fös. 10:00-18:00
Fimmtud. 10:00 - 20:00
Laugard. 11:00 -16:00
Sunnud. 13:00 - 16:00
TM - HÚSGÖGN
^ Sfðumúlo 30 - Simi 568 6822
til á svokölluðu DRG-kerfi (diagnos-
ed related group: sjúkdómstengdii'
hópar). DRG felur í sér að sjúkling-
ar með skyldar sjúkdómsgreiningar
falla í sama flokk og eru flokkarnir
notaðh' við ákvörðun á kostnaði ein-*
stakra meðferðadeilda (svo sem
handlækninga-, lyflækninga- og
kvenlækningadeild) á ákveðnum
sjúklingahópum. Þessar deildir
selja síðan heilbrigðisnefnd Vestur-
Gautlandssvæðisins þjónustu sína
samkvæmt þessu kerfl en kaupa
alla þjónustu af stoðdeildum (svo
sem mötuneyti, svæfinga-, röntgen-
og sýkladeild) samkvæmt annarri
innri gjaldskrá sem gildir eingöngu
fyi'ir þessa þjónustuþætti innan
sjúkrahússins. Þessi millideilda-
gjaldskrá er reiknuð út frá raun-1
verulegum rekstrarkostnaði þess-
ara stoðdeilda með tilliti til ákveð-
inna þjónustuþátta. Þetta kaup-
sölukerfi er talið hafa þá kosti að
það auki kostnaðarmeðvitund
þeirra sem starfa á sjúkrahúsinu.
Þannig muni læknar á einstökum
deildum draga úr tíðni einstakra og
of dýrra rannsókna, biðlistar muni
styttast þar sem kerfið er fram-
leiðsluhvetjandi, leitað verði eftir
ódýrustu og hagkvæmustu inn-
kaupunum svo sem á lyfjum, um-
búðum, áhöldum, sótthreinsun o.fl.
Ókostir kerfisins eru aftur taldir að
það leiði til að vissir sjúklingahópar,
sem taldir eru ódýrari í rekstri, fái
forgang fram yfir þá sjúklingahópa
sem taldir eru dýrari í rekstri. Hér
er t.d. átt við að styttri aðgerðir
með stutta sjúkrahúslegu gefi meiri
arð en meðferð langveikra sjúklinga
sem sjúkrahúsin eigi erfiðara með
að útski’ifa.
Samhliða ofangreindum breyt-
ingum og öðnim aðhaldsaðgerðum
(sem í reynd hófust á tímabil-
inul980-1985) hefur Svíum tekist
að draga úr vaxandi kostnaði til
heilbrigðismála og liggja nú á um
7,5% af VLF. Þessar breytingar’
eru þó ekki óumdeilanlegar og er
ljóst að hvaða aðferð sem notuð er
til fjármögnunar þá fylgja henni
óbein forgangsröðunaráhrif.
Lokaorð
Hér á landi er ljóst er að núver-
andi kerfi með fastri fjármögnun án
skilgreiningar á þeirri þjónustu sem
verið er að kaupa eða selja hefur
gengið sér til húðar. Halli Ríkisspít-
ala upp á 724 milljónh í lok septem-
ber 1998 ber glöggt vitni um þá
staðreynd. Skilgreining á starfsemi
einstakra deilda Ríkisspítala hlýtur
að vera meginforsenda þess að unnt
sé að standa að raunhæfri fjáiveit-
ingu til þeirra hvort heldur það erí
gert með föstum fjái-veitingum eða
kaup-sölu kerfi. Reynsla Dana og
Svía bendir eindregið til þess að
unnt er að lækka heildarátgjöld til
heilbrigðismála án þess að gripið sé
til svipaðrar forgangsröðunar og nú
viðgengst í Oregon í Bandai-íkjun-
um. Samhliða skilgi’einingu á þjón-
ustunni er hverri þjóð þó jafnframt
hollt að hafa aðgengilegai’ raunhæf-
ar leiðbeiningar til forgangsröðun-
ar, sem taka tillit til ástands sjúk-
lings, svo og nytsemi og hagkvæmni
þjónustunnar í einstaka tilfellum.
Höfundur er sviðsstjóri kvenlækn-
ingasviðs Ríkisspítala.
557 7700
Áhugahópur
um almenna
dansþátttöku
á íslandi
Netíang: KomidOgDansid@tolvusbDli.is
Heimasiða: wwwtolvuskolUs/KomidOgDansid/
DANSSVEIFLU
ÁTVEIM
DÖGUMt
námskeið
um helgina