Morgunblaðið - 10.02.2000, Blaðsíða 46

46 FIMMTUDAGUR 10. FEBRÚAR 2000
MORGUNBLAÐIÐ
UMRÆÐAN
Rekstur og stjórnun heil-
brigðisþj ónustunnar
MORGUNBLAÐIÐ
spyr í miðopnu 5. febr-
úar hvort fastar fjár-
veitingar sjúkrastofn-
ana séu tímaskekkja og
í leiðara 6. febrúar
hvort leita megi lausna
í einkarekstri. Þessar
hugleiðingar eru rök-
rétt framhald umræðu
um hversu erfiðlega
gengur að ná sátt um
rekstur stóru sjúkra;
húsanna í Reykjavík. í
huga greinarhöfundar
eru fastar fjárveitingar
tímaskeklga og einka-
rekstur er ekki lausn
vandans!
Á Norðurlöndum er heilbrigðis-
þjónusta að mestu rekin fyrir fjár-
muni sem innheimtir eru í formi
skatta og aðgengi að þjónustunni
byggir á jafnræði og réttlæti. Vax-
andi kostnaður þjónustunnar er
ástæða aðhaldsaðgerða hins opin-
bera. Hér á landi hækkaði þessi
kostnaður úr 3,1% árið 1960 í 8,2% af
vergri landsframleiðslu árið 1995.
Ástæður þessarar hækkunar má
m.a. rekja til fjárfrekra tæknifram-
fara, vaxandi lyfjakostnaðar og auk-
inna útgjalda til aldraðra (Morgun-
blaðið 08.11.1998, bls. 35).
Heilbrigðisyfirvöld hafa m.a. reynt
að ná tökum á þessari kostnaðarþró-
un með föstum fjárveitingum til heil-
brigðisstofnana og sameiningu
sjúkrastofnana sem stuðla eiga að
hagræðingu í rekstri. Hér verður
leitast við að meta árangur þessara
ráðstafana út frá reynslu stjórnenda
kvenlækningasviðs Ríkisspítala
(Morgunblaðið 19.12.1999, bls. 46) og
Kristján Sigurðsson
reynslu nágrannaþjóða
okkar (Morgunblaðið
09. og 10.04. 1999, bls.
36 og 50).
Fastar fjárveitingar
og sértekjur
Stjórnendur Ríkis-
spítala hafa verið
hvattir til að halda
rekstri sviða innan fjár-
veitinga en jafnframt
að auka sértekjur sviða
sinna. Á kvenlækninga-
sviði Ríkisspítala hefur
verið leitast við að ná
niður rekstrarkostnaði
með hagræðingu, sem
m.a. leiddi til lokunar Fæðingar-
heimilis Reykjavíkur, aukningar
snemmútskrifta eftir fæðingu og
breytinga á rekstri legudeildar fyrir
illkynja og almenna kvensjúkdóma.
Þessar ráðstafanir leiddu vissulega
til sparnaðar fyrir sviðið en um leið
til flutnings á rekstrarkostnaði frá
Ríkisspítulum til Tryggingastofnun-
ar vegna þjónustu ljósmæðra í
heimahúsum og vegna krabbameins-
lyfjameðferða á dagdeild í stað inn-
lagnar á meðferðardeild. Hagræðing
leiddi til þess að sviðið var rekið
hallalaust 1996 en erfitt hefur verið
að viðhalda þeim árangri meðal ann-
ars vegna nýrra krafna um sparnað
og sérkennilegrar bókhaldslegrar
meðferðar sértekna sviðsins.
Sértekjur á kvenlækningasviði
jukust um 400% á milli 1991 og 1997
(aðallega vegna glasafrjóvgana og
ferliverka) og runnu þær tekjur
beint til rekstrar Ríkisspítala í heild
en komu að takmörkuðu gagni fyrir
kvenlækningasviðið. Oflun þessara
Sjúkrastofnanir
Skilgeina þarf einstaka
verkþætti, segir Krist-
ján Sigurðsson, og
kostnað þeim tengdan.
sértekna skapaði aftur á móti kostn-
að sem færðist á kvenlækningasvið
sem rekstrarkostnaður og á móti
komu ónógar fjárveitingar hins opin-
bera þannig að útkoman varð tap
fyrir sviðið. Stjórnendur kvenlækn-
ingasviðs hafa margoft bent á að
réttast sé að sértekjur bókfærist þar
sem þeirra er aflað en hafa litlu feng-
ið áorkað þar sem stjómendur Ríkis-
spítala hafa vísað á ráðuneytið og
þaðan hafa ekki fengist nein við-
brögð.
Af þessari reynslu ber að álykta að
fastar fjárveitingar án skilgreiningar
á þeirri þjónustu sem fjármögnunin
á að standa undir leiðir til vítahrings
sem erfitt er að rjúfa. Skilgreina þarf
einstaka verkþætti þjónustunnar og
kostnað þeim tengdan og ætti slík
kostnaðargreining að vera auðveld
með nútíma bókhaldstækni.
Kaup og sala
Margir telja að fjármögnun
sjúkrahúsa sé best borgið með kaup/
sölu-kerfi fyrir einstök verk. Þetta
felur í sér að einstakar deildir fá
greitt í samræmi við afköst. Reynsla
Svía er sú að slíkt kerfi hefur reynst
vel hvað snertir stoðdeildir (rann-
sóknarstofur, röntgendeildir, svæf-
ingadeildir o.fl.), þar sem það er talið
auka kostnaðarmeðvitund lækna og
draga úr óþarfa rannsóknum. Skipt-
ar skoðanir eru aftur á móti á því
hvort kaup/sölu-kerfi sé heppilegt
fyrirkomulag fyrir meðferðardeildir.
Þar geti kerfíð leitt til röskunar á
jafnræði sjúkra með því að sjúkl-
ingahópar sem „skaffa“ meiri tekjur
fái forgang og að auki geti kerfið leitt
til ofnotkunar á vissri þjónustu.
Reynsla annarra bendir til að
velgrunduð áætlanagerð svo og
kaup/sölu-kerfi milli stoðdeilda og
meðferðadeilda leiði til árangurs í
kostnaðarstjórnun. Við samnings-
gerð milli meðferðadeilda og ríkis sé
þó þjóðhagslega betra að styðjast við
blandað kerfi heildarsamninga og
samninga íyrir einstök verk og skuli
þá ætíð tekið tillit tii öflunar fjár-
magns til endurnýjunar tækjabúnað-
ar og til innra þróunarstarfs.
Sameining sjúkrahúsa
Markmið sameiningar sjúkra-
stofnana er að leiða til hagræðingar
með endurskipulagningu á starfsemi
og betri nýtingu tækja og starfs-
fólks. Dæmi um slíka aðgerð er sam-
eining Landakots og Borgarspítala í
Sjúkrahús Reykjavíkur (SHR) og
síðar sameiginleg stjóm fyrir SHR
og Ríkisspítala. Svíar hafa langa
reynslu af slíkum breytingum og á
árinu 1999 voru m.a. 15 bráðasjúkra-
hús sameinuð í fjórar sjúkrahússam-
steypui- á Vestur-Gautlandssvæðinu
þar sem búa 1,7 milljón íbúar. Á Is-
landi er verið að sameina sjúkra-
stofnanir fyrir færri en 300.000 íbúa.
Það er enginn vafi á því að slík sam-
eining getur leitt til sparnaðar en
jafnframt hefur verið sagt að slík
sameining leiði til skerðingar á val-
frelsi sjúklinga. Hér á landi er valfr-
elsi sjúklinga vel tryggt með frjáls-
um aðgangi að sérfræðiþjónustu
öfugt við það sem gerist meðal Dana
og Breta sem nýta heilsugæslulækna
sem dyraverði að dýrari sérfræð-
ings- og sjúkrahúsþjónustu. Á
sjúkrastofnunum skiptir nærvera og
viðmót hjúkrunarfólks og lækna
mestu fyrir sjúklinginn og ætti val-
frelsi að skipta hann litlu ef það er
kappsmál stjórnenda deilda að veita
ætíð bestu fáanlega þjónustu.
Stjórnun heilbrigðisþjónustu
Hér á landi er það heilbrigðis- og
tryggingamálaráðuneytið sem kaup-
ir þjónustu af ríkisreknum sjúkra-
húsum en þeim er aftur stjómað af
pólitískt skipuðum nefndum. Það er
reynsla annarra að slíkt fyrirkomu-
lag sé afar óæskilegt og telja bæði
Svíar og Bretar að betra sé að
sjúkrastofnanir séu sjálfseignar-
stofnanir með sjálfstæðri stjórn sem
annist gerð þjónustusamninga við
póiitískt skipaðar heilbrigðisnefndir.
Hinir síðarnefndu skilgreina þá
þjónustu sem skjólstæðingar þeirra
þurfa á að halda og semja við sjúkra-
húsin. Af reynslu Bandaríkjamanna
er ljóst að frjáls markaðsstjórnun
leiðir ekki til kostnaðarstjómunar í
heibrigðisþjónustu en leiðir á hinn
bóginn til röskunar á jafnræðis- og
réttlætisviðhorfum. Hvort unnt er að
virkja einkaaðila hér á landi til að
fjárfesta í sjúkrastofnunum á for-
sendum jafnræðisviðhorfa fer vafa-
laust eftir því hvaða arð viðkomandi
telur sig geta haft af slíkri fjárfest-
ingu.
Niðurstaða
Sameining' sjúkrastofnana getur
leitt til endurskipulagningar og betri
nýtingar tækja og starfsfólks. Skilja
þarf á milli kaupenda og seljenda
heilbrigðisþjónustu líkt og lýst er
hér að ofan. Kaupendur þurfa að
hafa góða þekkingu á öllum þáttum
heilbrigðismála, góðan aðgang að
tölvuvæddum upplýsingum um ein-
staka þætti, gæði og verðlagningu
þjónustunnar. Til að ná þjóðhagslega
mestum árangri, þarf samningsgerð
að samþætta þjónustu heilsugæslu,
hjúkranarheimila og sjúkrahúsa.
Höfundur er yfirlæknir.
Einkaleyfí og
líftækni
UNDANFARIÐ
hafa birst á síðum
blaðsins nokkrar grein-
ar um einkaleyfi og
málefni þeim tengd.
Það er af hinu góða að
þessum málaflokki sé
veitt athygli því úti í
hinum sísmækkandi
heimi er öflug vemd
hugverkaréttinda að
verða æ mikilvægari
samkeppnistæki á
mörgum sviðum at-
vinnulífs. íslendingar
og íslensk fyrirtæki
hafa sýnt þessum mál-
um furðu mikið tóm-
læti og hafa sótt um og
fengið mun færri einkaleyfi en aðrar
þjóðir miðað við höfðatölu, rann-
sóknastarf og aðra mælikvarða,
Skýrsla einkaleyfanefndar iðnaðar-
ráðuneytisins, 1998. Breyting er þó
að verða þar á hjá ýmsum fyrirtækj-
um í hátækniiðnaði sem fjárfest hafa
J í þróunarstarfi og era í alþjóðlegri
samkeppni. Sú jákvæða þróun sem
felst í tilkomu og vexti slíkra fyrir-
tækja mun öragglega einkenna 21.
öldina og hygg ég að sú þróun sé for-
Greiðslukerfi banka
KERFISÞRÓUN HF.
Fákafeni 11 • Sími 568 8055
http://www.kerfisthroun.is/
senda þess að við get-
um tryggt fjölbreytta
og arðbæra atvinnu
komandi kynslóða og
viðhaldið þeim lífsgæð-
um sem við höfum van-
ist.
Einkaleyfakerfið
Tilgangur einka-
leyfakerfisins er að
veita hugvitsmanni
möguleika á að öðlast
vemd á uppfinningu
sinni svo aðrir geti ekki
hindranarlaust líkt eft-
ir og hagnýtt sér hana
án þess að hann veiti til
þess leyfi og hljóti um-
bun fyrir. Umsækjandi um einka-
leyfi þarf að sýna yfirvöldum fram á
að uppfinning hans sé alveg ný og
nægilega frábragðin þekktri tækni
til að teljast ekki augljós í augum
fagmanns á sama sviði. Þessir tveir
eiginleikar, þ.e. nýjung og svokallað
frumleikastig, skipta mestu fyrir
einkaleyfishæfni uppfinningar.
Segja má að einkaleyfið sé samn-
ingur milli uppfinningamannsins og
samfélagsins, hann hlýtur víðtæka
vemd fyrir uppfinningu sína, eins
konar löglega einokunaraðstöðu, en
á móti þarf hann að skýra opinber-
lega frá uppfinningunni í smáatrið-
um, nógu skilmerkilega til að aðrir
geti endurtekið verk hans. Sú lýsing
er yfirleitt stærsti þáttur einkaleyfa-
umsóknar en umsóknin í heild sinni
er öllum aðgengileg einu og hálfu ári
eftir að hún er lögð inn.
Þessi upplýsingaþáttur einka-
leyfakerfisins er mjög mikilvægur,
þannig geta menn kynnt sér sumt
það helsta sem gerist á viðkomandi
sviði og ef til vill komist hjá því að
finna upp hjólið öðra sinni. Jafn-
framt mega allir notfæra sér þær
upplýsingar sem fram koma í einka-
leyfi eða birtri einkaleyfisumsókn og
Einar Karl
Friðriksson
Einkaleyfamál
Tilgangur einkaleyfa-
kerfísins er, segir Einar
Karl Friðriksson, að
veita hugvitsmanni
möguleika á að öðlast
vernd á uppfínningunni.
til dæmis þróað áfram þá hugmynd
sem þar er lýst, jafnvel sótt sjálfir
um einkaleyfi á uppfinningu byggðri
á þeirri fyrri. Hagnýting seinni upp-
finningarinnar gæti þó verið háð
leyfi („license") rétthafa fyrra einka-
leyfisins en sá má heldur ekki nýta
sér seinni uppfinninguna án leyfis.
(Einkaleyfi veitir ekki sjálfkrafa rétt
til að hagnýta uppfinningu heldur
rétt til að takmarka að aðrir geri
það.) Einkaleyfayfirvöld leggja sig
víða fram við þessa upplýsingagjöf
og má til að mynda nálgast end-
urgjaldslaust á netinu öll bandarísk
einkaleyfi gefin út eftir 1976 á slóð-
inni www.uspto.gov. Annað sem
miklu máli skiptir er að einkaleyfa-
rétturinn er tímabundinn, í flestum
tilfellum til 20 ára eftir innlögn um-
sóknar.
Líftækni og lyíjaþróun
Þróun nýrra lyija er gífurlega
kostnaðarsamt og tímafrekt ferli og
hafa flest stærri lyfjafyrirtæki heims
verið að sameinast hvert öðra til að
hagræða í rannsókna- og þróunar-
starfi sínu. Oft era ekki nema fáein
lyf sem vega mest í veltu slíkra fyrir-
tækja og standa undir leit að lyfjum
framtíðar. Þegar einkaleyfi slíkra
uppgripalyfja renna út hefja smærri
fyrirtæki (þar á meðal íslensk) sölu á
samheitalyfjum og verð lyfjanna
lækkar oft veralega sem er gott fyrir
sjúklinga en slæmt fyrir lyfjarisana
sem reyna þá að vera komnir með ný
og enn betri lyf, sem er reyndar líka
gott fyrir sjúklinga. Þannig era
lyfjafýrirtæki í sífelldu kapphlaupi
og niðurstaðan er sú að við sigramst
á sífellt fleiri sjúkdómum.
Margir spá byltingu í skilningi á
sjúkdómum og lækningum þeirra
með þeim stórstígu framföram sem
nú eiga sér stað í sameindaerfða-
fræði. Lyfjafyrirtækin leggja mikla
áherslu á það svið og eram við Is-
lendingar reyndar í miðpunkti þeirr-
ar hringiðu. Skiljanlegt er að fyrir-
tækin reyni á þessu sviði, líkt og á
sviði framleiðslu hinna kemísku
efna, að vernda þekkingaryfirráða-
svæði sitt. Mörgum kemur afar
spánskt fyrir sjónir að hægt sé að fá
einkaleyfi á geni úr manni en við
skulum líta betur á hvað við er átt.
Enginn slær eign sinni á sameind-
ir í líkama okkar heldur er einkaleyfi
veitt fyrir uppfinningu sem í þessu
samhengi getur verið að ráða basa-
röð gens og finna prótínið sem það
umtáknar og hlutverk þess í líka-
manum. Þegar slík uppfinning ligg-
ur fyrir má sækja um einkaleyfi fyrir
hagnýtingu gensins, á íslandi sem
og annars staðar.
Þessi mál era síður en svo einföld
og mikið rædd meðal sérfræðinga og
yfirvalda á sviði hugverkaréttinda.
Það er spennandi og mikilvæg um-
ræða sem fslendingar eiga að fylgj-
ast með og taka þátt í, viiji þeir
leggja eitthvað til málanna að því er
varðar leikreglur um einkaleyfis-
hæfni í alþjóðlegu viðskiptaum-
hverfi. Má fá einkaleyfi fyrir öllum
uppfinningum? Nei, ekki er svo, til
dæmis era ekki veitt einkaleyfi fyrir
aðferðum til lækninga. Sá lagalegi
skilningur hefur ríkt í Evrópu að
lækningar séu ekki hagnýt atvinnu^
starfsemi í þessum skilningi. í
Bandaríkjunum er þessu öðravísi
farið og þar er ekki gerður þessi
greinarmunur á „hagnýtri" og „sið-
ferðislegri" atvinnustarfsemi enda
era sjúkrahús þar víða rekin sem
hver önnur fyrirtæki. Hin evrópska
hugsun er hins vegar sú að læknir
eigi að geta veitt bestu mögulegu
þjónustu hverju sinni án þess að
bijóta einkaleyfi, þannig geta lyf og
lækningatæki notið einkaleyfis-
verndar en ekki notkun þeirra til
lækninga.
Mýs og maís
Ýmis fleiri atriði greinir að banda-
rískt einkaleyfakerfi frá þeim
evrópsku í þessum efnum, til dæmis
er ekki sama krafa þar um skilning á
hlutverki gens til að fá einkaleyfi á
genaröð þess, en það kann þó að
breytast.
Einnig hafa gilt mismunandi
reglur um einkaleyfishæfni erfða-
breyttra lífvera austan- og vestan-
hafs en samkvæmt nýlegri tilskipun
Evrópusambandsins er nú verið að
samræma þessi mál innan aðildar-
ríkjanna og færa þau í líkara horf og
það sem þekkist vestanhafs þannig
að nú er hægt að fá einkaleyfi bæði á
erfðabreyttum maís og músum.
Þetta er vegna þess að líftæknin
er einfaldlega orðin háþróuð og
hagnýt grein í atvinnulífi víða og
þarf að geta verndað fjárfestingar
sínar í þróunarstarfi ekki síður en
aðrar iðngreinar.
Einkaleyfi og hömlur
Setja einkaleyfi fyrirtækjum
hömlur? Að sjálfsögðu gera þau það,
annars væra þau einskis virði!
Hamla einkaleyfi framþróun? Ekki
sýnir sagan það, heldur þvert á móti
að þau hvetja fyrirtæki til að gera
enn betur og veita þeim til þess ríku-
legan forða upplýsinga. Hins vegar
má ekki ragla einkaleyfum saman
við sérleyfi ýmiss konar sem veitt
hafa verið hérlendis og veita meiri
eða minni einokun á tilteknu sviði án
þess að samskonar kröfur séu gerð-
ar og til einkaleyfisumsókna. Undir-
ritaður telur það reyndar nokkuð
varasama leið, án þess að fella dóma
um einstök tilfelli, einkum ef
markmiðið er það sama og með
einkaleyfakerfinu, það er að vernda
fjárfestingar í rannsóknum og þró-
unarstarfsemi.
Eg vona að einhver sé nú fróðari
um þessi málefni þótt mörgum
spumingum kunni að vera ósvarað.
Ljóst er að einkaleyfamál koma til
með að skipta íslenskt atvinnulíf
meira máli í framtíðinni og við skul-
um ekki óttast einkaleyfin sem slík,
heldur líta frekar á þá möguleika
sem þau bjóða vel menntuðum hug-
vitsmönnum og framkvöðlum okkar.
Höfundur er efnafræðingur og ráð-
gjnfi um hugverkaréttindi og starfor
lyá A&P Árnason.