Morgunblaðið - 22.03.2002, Blaðsíða 6

FRÉTTIR
6 FÖSTUDAGUR 22. MARS 2002 MORGUNBLAÐIÐ
KOMIN er út bráðabirgðaskýrsla
Rannsóknastofnunar flugslysa í
Noregi um flugatvik Flugleiðaþotu
við Gardermoen-flugvöll í Noregi
22. janúar sl. Flugmenn vélarinnar
hættu við lendingu og fór hún bæði í
bratt klifur og mikla dýfu áður en
lent var heilu og höldnu eftir hring-
flug. Í tillögum sínum í öryggisátt
leggur norska stofnunin til að Flug-
leiðir endurskoði reglur fyrir með-
höndlun B757-þotna við fráhvarfs-
flug, þegar hætt er við lendingu.
Einnig er fyrirtækinu bent á að
kanna þjálfun flugmanna varðandi
aðflug sem hætta þarf við og leiðir
til hringflugs. Einnig er mælt með
að Flugleiðir endurskoði venjur um
upplýsingagjöf til farþega eftir
óvænta atburði.
Rannsóknastofnunin norska tek-
ur fram í upphafi skýrslunnar að
henni sé ekki lokið þar sem rann-
sókn standi enn yfir. Hún geti því
tekið breytingum. Lokaskýrslan ein
muni innihalda niðurstöðu rann-
sóknarinnar. Í skýrslunni nú er hins
vegar að finna lýsingu á atvikinu og
fer hér á eftir endursögn skýrsl-
unnar.
Tæki óvirk
við brottflug
Flug Flugleiða FI 315 frá Kefla-
vík til Óslóar að morgni 22. janúar
var með eðlilegum hætti fram að
fráhvarfsfluginu. Flugstjóri þotunn-
ar flaug og flugmaðurinn sinnti öðr-
um störfum. Við brottför kl. 7.35
voru aðflugsbúnaður hægra megin,
GPS tæki hægra megin og sjálfstýr-
ing í miðju óvirk en þessi búnaður
er þrefaldur í þotum af þessari gerð.
Þotan nálgast Gardermoen frá
vestri og liggur aðflugsferillinn í
vinstri beygju til lendingar á flug-
braut í norðurátt. Þegar þotan nálg-
ast völlinn fá flugmenn upplýsingar
um að flugbraut 01R sé í notkun.
Samsíða henni að vestan liggur flug-
braut 01L.
Skipt um flugbraut
Í aðfluginu er flugmönnunum til-
kynnt að skipt hafi verið um braut
og að þeim beri að lenda á braut
01L. Aðflugsstjórn heimilaði þot-
unni stefnu á aðflugsvitann Solberg,
skammt sunnan við flugbrautirnar.
Skömmu síðar var henni heimiluð
lækkun í 3.000 fet og var hraði
hennar þá 220 hnútar og stilling
vængbarða eða flapa á 20 gráðum.
Þegar vélin er nánast yfir Solberg
vitanum fá flugmenn heimild til
krapprar vinstri beygju inn í að-
flugsgeislann. Var beygjan um 90
gráður. Vélin er þá á sjálfstýringu.
Þar sem hún gerir ekki ráð fyrir svo
krappri beygju er vélin nokkru
austan við geislann í fyrstu og fer
hún síðan út úr geislanum vinstra
megin áður en hún kemur aftur inn
á hann. Þegar hér er komið tekur
flugstjórinn sjálfstýringuna og sjálf-
virka eldsneytisgjöf af. Þegar þotan
er komin á beina braut í geislanum
er hún nokkru ofan við hallageisl-
ann.Vængbörð eru enn á 20 gráðum,
hraðinn eðlilegur og hjól komin nið-
ur. Á þessum kafla aðflugsins er
sterkur meðvindur. Þegar vélin er á
geislanum í 3.000 feta hæð er hann
40 hnútar og voru flugmenn ekki
varaðir við meðvindi af flugumferð-
arstjórum. Á jörðu niðri var hæg
norðanátt.
Upplýsingar á skjá hjá flug-
stjóra duttu út
Stuttu síðar segir flugstjórinn að
grunnupplýsingar blindlendingar-
kerfisins hafi dottið út af skjá fyrir
framan hann og minnkaði hann því
hraðann í lækkuninni. Upplýsing-
arnar birtust aftur á skjánum en
hurfu á ný og ákvað flugstjórinn þá
að öruggara væri að hætta við lend-
ingu og taka hringflug. Fráhvarfs-
flugið fór fram sjálfvirkt og var þot-
unni gefið mikið afl, hjól dregin upp
og voru vængbörð voru enn stillt á
20 gráður.
Svonefndur flugbeinir í mæla-
borði þotunnar var stilltur á 2.500
fet en hann ræður því í hvaða hæð
þotan fer þegar verið er að hækka
eða lækka flugið. Í fráhvarfsflugi við
Gardermoen er yfirleitt farið í 4.000
feta hæð og var það ætlun flug-
mannanna. Reglan um fráhvarfsflug
segir að stilla skuli flugbeini á hæð
fyrir fráhvarfsflugið, í þessu tilviki
4.000 fet, þegar hún er komin á
stöðugt aðflug í lokastefnu. Þar sem
vélin hafði ekki náð stöðugu flugi í
aðflugsgeislanum hafði flugbeinir
ekki verið stilltur á 4.000 fetin. Þar
sem þotan klifraði af miklu afli náði
hún svo til strax 2.500 feta hæð og
þá dró sjálfstýringin afl af hreyfl-
unum þar sem hún stjórnaði frá-
hvarfsfluginu. Engu að síður fer
þotan í 3.725 feta hæð en þá er hraði
hennar orðinn lítill og flugstjórinn
beinir nefi hennar niður þar sem
flugbeinirinn er enn stilltur á 2.500
fet. Þotan fer þá í krappa dýfu, sem
var bröttust 49 gráður, og lækkar á
miklum hraða. Flugstjórinn togar
þá að sér stýrið til að ná henni upp
og eykur eldsneytisgjöfina og hafði
þá áður aftengt sjálfstýringuna.
Flugmaðurinn togar einnig í stýrin
sín megin þar sem hann hafði
áhyggjur af lækkunarhraðanum. Í
321 feta hæð nær þotan aftur lá-
réttu flugi og klifrar síðan bratt,
með mest 37 gráðum, með fullu afli.
Í þessari dýfu er þyngdarhröðunin
orðin 3,58 G eða nærri fjórföld. Eft-
ir skamma stund nær þotan 4.000
feta hæð og er þá komin í stöðuga
hæð. Á þessum kafla fór þotan fram
úr hraðamörkum miðað við 20 gráðu
stillingu vængbarða.
Atvikið stóð í þrjár mínútur
Um það bil þrjár mínútur liðu frá
því hætt var við lendingu þar til vél-
in var komin í stöðugt flug í 4.000
feta hæð. Þar tilkynnir flugmaður-
inn flugumferðarstjórn um frá-
hvarfsflugið og fá flugmenn upplýs-
ingar um hvernig hringflugi skuli
hagað. Í aðfluginu detta aftur út
upplýsingar á skjám flugstjórans og
felur hann þá flugmanninum stjórn-
ina við lendingu. Var vélinni lent kl.
10.02.
Fram kemur í skýrslunni að flug-
stjóranum hafi ekki verið ljóst að
hugsanlega hafi reynt of mikið á
þotuna í atvikinu. Flogið var til
Stokkhólms og síðan til Íslands og
voru þá öll tæki í lagi. Þotunni var
flogið næstu tvo dagana en 25. jan-
úar var hún sett í svonefnda C-skoð-
un sem lauk 7. febrúar. Var hún þá
sett í áætlunarflug en aftur tekin í
skoðun 13. mars að ósk Boeing
verksmiðjanna eftir að tæknimenn
þeirra höfðu kannað upplýsingar úr
flugrita.
Í lok skýrslunnar kemur fram að
Rannsóknastofnun flugslysa í Nor-
egi hafi fengið óskir frá farþegum
um að atvikið yrði rannsakað.
Bráðabirgðaskýrsla Rannsóknastofnunar flugslysa í Noregi um flugatvikið við Gardermoen
Flugleiðir endur-
skoði fráhvarfsflug
Ljósmynd/Hilmar Bragi Bárðarson
Boeing 757-200-þota Flugleiða, sem lenti í flugatviki við Gardermoen-
flugvöll, fer í reynsluflug í dag en hún er talin í lagi eftir skoðanir.
ÝMSIR samverkandi þættir, svo
sem bilun í tækjum í þotu Flug-
leiða, bilun í tækjum á jörðu niðri,
veðurfar, aðferðir við aðflug og frá-
hvarfsflug og flugumferðarstjórn
eru hugsanleg orsök flugatviksins
við Gardermoen 22. janúar að sögn
fulltrúa Flugleiða í framhaldi af
bráðabirgðaniðurstöðu Rannsókn-
arstofnunar flugslysa í Noregi.
Segja þeir þetta allt þætti sem
rannsaka þurfi frekar og ekki sé
hægt að kveða uppúr með orsök
fyrr en þeim er lokið. Með skýrsl-
unni hefði ferill flugsins verið rak-
inn og eftir væri að fá svör við
ýmsum spurningum.
Jens Bjarnason, flugrekstrar-
stjóri Flugleiða, Hallgrímur Jóns-
son yfirflugstjóri og Kári Kárason
flugstjóri fóru ásamt Guðjóni Arn-
grímssyni upplýsingafulltrúa yfir
norsku bráðabirgðaskýrsluna og
viðbrögð Flugleiða við henni. Jens
Bjarnason sagði tillögur í öryggis-
átt eðlilegar og réttmætar en þar
er m.a. bent á að reglur um frá-
hvarfsflug og aðflug verði endur-
skoðaðar. Hallgrímur Jónsson seg-
ir Flugleiðir þegar hinn 8. mars
hafa hafið undirbúning að þessari
endurskoðun og það sé komið í
handbækur og til meðferðar í flug-
hermi.
Kári Kárason fór yfir flugferilinn
og segir hann aðflugsheimild flug-
umferðarstjóra við Gardermoen
hafa verið gefna nokkuð seint. Þot-
an hafi verið nánast yfir Solberg-
aðflugsvitanum þegar heimildin var
gefin og það hafi þýtt að aðflug-
svegalengdin hafi verið styttri en
yfirleitt og þotan því of hátt. Einn-
ig hafi vinstri beygja til norðurs og
inn á aðflugsgeislann þurft að vera
mjög kröpp og sterkur meðvindur
hafi ekki auðveldað aðflugið. Segir
Kári þotuna hafa verið ofan við að-
flugshallageislann og þegar bilun
hafi komið fram í tækjum hafi ver-
ið hætt við lendingu. „Ástæðurnar
fyrir því eru fyrst og fremst tvær.
Vélin var ekki á réttum aðflug-
shallageisla og aðflugstæki voru
farin að bila,“ sagði Kári.
Einungis nauðbeitt
í öryggisskyni
Kári sagði að fráhvarfsflug væri
jafnan gert í öryggisskyni og flug-
menn væru þjálfaðir til þess. Hann
sagði þotunni hafa verið nauðbeitt í
aðstæðum atviksins en það hefði
einnig verið gert í öryggisskyni.
Slíkt væri aðeins notað við sér-
stakar aðstæður og fælist m.a. í að
rifið væri harkalega í vélina og flug
hækkað í örugga hæð. Flugmenn
fengju einnig þjálfun í þessu atriði.
Hann segir ákvörðun flugstjórans
um að hætta við lendingu og
harkalega beitingu vélarinnar hafa
verið byggða á aðstæðum og átt
fullan rétt á sér.
Jens Bjarnason sagði aðspurður
að meðal þess sem kæmi til endur-
skoðunar væri stilling á svonefnd-
um flugbeini sem réttir af klifur
flugvélar í tiltekinni hæð ef hætt er
við lendingu. Reglur kveða á um að
þessa hæð skuli stilla þegar flugvél
er komin á stöðugt lokaaðflug en
því stigi náði vélin ekki og því var
flugbeinirinn ekki stilltur á rétta
hæð fyrir fráhvarfsflugið. Þá sagði
hann að þrátt fyrir að eitt af þrem-
ur blindflugskerfum þotunnar hafi
verið bilað hafi hún verið fullkom-
lega flughæf og hæf til blindlend-
ingar.
Varðandi bilun í skjám hjá flug-
stjóranum sagði Jens að skýring á
því af hverju upplýsingar duttu út
sé ekki fengin. Mögulegt sé að bil-
un sé í tækjum vélarinnar eða í
tækjum á jörðu niðri. Ekki sé ljóst
af hverju merki aðflugsgeislans
skiluðu sér ekki og þar geti líka
komið til truflun af enn öðrum
ástæðum, svo sem tækjum, bílum
eða flugvélum á jörðu niðri. Hann
sagði búnaðinn hafa verið prófaðan
eftir flugið og þá reynst í lagi.
Ekki hefur komið fram skýring á
því hvers vegna aðflugsheimild hafi
komið seint og sagði Kári ekki
unnt að velta vöngum yfir því, það
biði niðurstöðu rannsóknarinnar.
Hallgrímur var spurður hvort flug-
menn hefðu ekki val ef þeim litist
ekki á aðflugsleiðir sem flugum-
ferðarstjórar beindu þeim á. Sagði
hann þá helst unnt að fara í frá-
hvarfsflug og síðan biðflug en hann
sagði aðflugi oft breytt og þá yrði
að meta aðstæður hverju sinni.
Hann sagði 80-90 gráðu horn við
beygju vera mikið, eðlilegt horn
væri 45 gráður.
Eftir atvikið hafa flugstjóri og
sálfræðingur á vegum Flugleiða
haldið tvo upplýsingafundi í Noregi
með farþegum en flestir þeirra 75
voru Norðmenn. Þá hefur öllum
farþegum verið sent bréf eftir að
norska bráðabirgðaskýrslan kom
út þar sem þeir eru beðnir velvirð-
ingar á óþægindunum og þeim boð-
in aðstoð. Flugmennirnir hafa ekki
flogið síðan atvikið varð. Hjá Flug-
leiðum gildir sú regla að viðkom-
andi flugmenn eru ekki á skrá til
flugs meðan alvarlegt flugatvik er í
skoðun.
Margir sam-
verkandi
þættir hugs-
anleg orsök
Efri teikningin sýnir feril frá-
hvarfsflugsins. Á neðri mynd-
inni er sýnt hvar þotan er stödd
þegar aðflugsheimild er gefin
sem leiðir til krapprar vinstri
beygju. Teikningarnar eru
gerðar af Flugleiðum og byggð-
ar á norsku skýrslunni.