Læknablaðið - 15.10.1995, Page 15

LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
709
unarinnar á sjúkdómshugtakinu (6), sem og
nýtísku heildarhyggju um manninn, að nánast
sérhver röskun (líkamleg, sálræn eða félags-
leg) á aðlögun einstaklingsins að umhverfi sínu
geti talist sjúkleg.
d) Þverrandi liagvaxtartrú: Það er ekkert nýtt
að fram komi lyf eða tækni sem, að minnsta
kosti í byrjun, er ofviða greiðslugetu almenn-
ings og jafnvel hins opinbera. Munurinn er sá
að til skamms tíma kippti fólk sér ekki svo
mjög upp við þá staðreynd; treyst var á að
aukinn hagvöxtur myndi fyrr eða síðar ryðja
slíkum hindrunum úr vegi. Trúin á óheftan
hagvöxt og linnulausar framfarir á efnahags-
sviðinu hefur beðið nokkurn hnekki á undan-
förnum árum og á sama tíma hefur vaknað
uggur um að til kunni að vera óyfirstíganleg
kostnaðarhöft.
e) Breytt aldursdreifing í samfélaginu: Sé í
raun hægt að tala um einhverja hlutfallslega
mannfjölgun á Vesturlöndum um þessar
mundir þá á hún sér helst stað í röðum eldri
borgara. í Þýskalandi er því spáð að hlutfall
fólks á sjötugsaldri og þar yfir af heildaríbúa-
fjölda komi til með að aukast úr ríflega 20%
árið 1990 í rúm 35% árið 2030 og frá öðrum
nálægum löndum er svipaða sögu að segja (7).
Þess má vænta að yngri kynslóðum þyki þungt
undir slíku að búa og eru ástæðurnar auðsæjar;
Meðallækniskostnaður öldunga er allt að átta
sinnum hærri en þeirra sem yngri eru; þeir
þarfnast tæps helmings alls legurýmis og eru
skráðir fyrir um þriðjungi legudaga á sjúkra-
stofnunum (8). í Bandaríkjunum kveða spá-
dómar mannfjöldafræðinga á um að árið 2040
hafi 21% íbúanna náð 65 ára aldri og svelgi
45% allra útgjalda til heilbrigðismála (á móti
ríflega 30% nú) (9). í Svíþjóð er gert ráð fyrir
að slík útgjöld aukist um 10% á þessum áratug
eingöngu vegna breyttrar aldursdreifingar
(10) . Á íslandi er sjálfvirkur útgjaldavöxtur til
heilbrigðis- og tryggingamála vegna öldrunar
þjóðarinnar talinn nema um milljarði á ári
(sem er fjórfalt hærri upphæð en kostnaðar-
aukning vegna ástæðna a)-c) hér að framan)
(11) — og þannig mætti lengi telja.
Þrátt fyrir þær ástæður sem hér hafa verið
nefndar eru þeir enn til sem telja forgangsröð-
un gervivandamál; aðeins þurfi að nýta betur
það fjármagn sem fyrir hendi sé með gæða-
stjórnun í heilbrigðiskerfinu, markvissari
stefnumótun og hagræðingu. Slíkar efasemd-
arraddir má að því leyti til sanns vegar færa að í
Bandaríkjunum gleypa heilbrigðismál um 14%
þjóðarframleiðslunnar, samanborið við til
dæmis 8-9% í Frakklandi, Þýskalandi, Bret-
landi, Japan og á íslandi. Þannig kann kana-
díski þingmaðurinn Bernard Sanders að hafa á
réttu að standa er hann bendir félögum sínum
sunnan landamæranna á að þeim væri nær að
reyna að tryggja sömu skilvirkni í heilbrigðis-
málum sínum og Kanadamenn hafa náð, í stað
þess að leggja kollhúfur yfir einhverjum for-
gangskerfum (12). Ég er þó efins um að sömu
rök hríni á mörgum öðrum en Bandaríkja-
mönnum. Það eru takmörk fyrir því hversu oft
Karþagó verður lögð í rúst og af samtölum við
forráðamenn heilbrigðismála á íslandi má ráða
að þeir telji allt tal um frekari hagræðingu hér
nánast goðgá. Af þeim legg sé ekki meira að
skafa.
Svo fjarri fer að umræðan um forgangsröðun
varði í besta falli framtíðar- og í því versta
gervivandamál að slík röðun á sér nú þegar
stað í ríkum mæli. Ég er þá ekki einungis að
vísa til þeirrar tegundar röðunar sem ávallt
hefur átt sér stað í heilbrigðisþjónustu og bygg-
ist meðal annars á því að jafna takmörkuðum
tíma heilbrigðisstarfsfólks niður á sjúklinga,
heldur til þeirrar augljósu skömmtunar sem
stjórnvöld hafa framkvæmt á undanförnum ár-
um með flötum niðurskurði — er aftur hefur
haft í för með sér lengingu biðlista, lokun
deilda og svo framvegis.
Nú er það svo að flatur niðurskurður er í eðli
sínu mjög óskynsamleg aðgerð. Engum heil-
vita flugumsjónarmanni dytti í hug að fara
fram á það, ef flugvél væri ofhlaðin fyrir brott-
för, að farþegarnir skæru allir af sér litlu tána
til að létta vélina nógu mikið samanlagt. Hann
myndi að sjálfsögðu reyna að finna þann sem
minnsta þörf eða rétt ætti á flutningi og fara
fram á að sá sæti eftir. Forsvarsmenn heilbrigð-
isstofnana bregðast ekki heldur við flötum nið-
urskurði með misskilinni jafnaðarmennsku af
þessu tagi. Þeir koma sér niður á, hver í sínu
horni, hvernig hinum takmörkuðu fjármunum
verði best varið. En þeir taka slíkar ákvarðanir
ekki með glöðu geði, meðal annars vegna þess
að þeir telja að þær séu í raun og veru ekki í
þeirra verkahring. Þannig hafa breskir læknar
rekið upp síendurtekin ramakvein á undan-
förnum árum vegna þess að þeir una ekki því
nýja hlutverki sínu að vera orðnir einhvers
konar hliðverðir eða Lykla-Pétrar heilbrigðis-
kerfisins (13). Á íslandi hafa sams konar hljóð