Læknablaðið - 15.04.2001, Qupperneq 10

FRÆÐIGREINAR / RITSTJÓRNARGREIN
væntingar og brask með hlutabréf í deCODE trúlega
svipta tugi eða hundruð íslenzkra fjölskyldna aleigu
sinni. En það alvarlegasta er, að alþingismenn og
ráðherrar hafa orðið að leiksoppum stærstu
múgsefjunar íslandssögunnar og afgreitt pöntun um
lög um miðlægan gagnagrunn á heilbrigðissviði, sem
hvorki byggja á siðgæði, réttlæti né alþjóðasamn-
ingum, sem Islendingar hafa skuldbundið sig til að
hlíta. Þetta hefur verið gert í andstöðu við stóran
hluta þeirra einstaklinga, sem munu eiga að safna
efni í gagnagrunninn. Það er því engin ástæða til að
fara að þessum Iögum, fyrr en reynt hefur á réttmæti
þeirra fyrir dómstólum. Fyrrverandi hæstaréttar-
dómari hefur látið þá skoðun í ljósi og rökstutt hana,
að lagasetningu síðari ára sé lögfræðilega um margt
áfátt og standi verulega að baki þeim lögum, sem við
þýddum áður fyrr úr dönsku. Enda eru lagafrumvörp
gjarnan samin af kontóristum ráðuneytanna, sem eru
yfirhlaðnir verkefnum. Alþingismenn eru aftur á
móti mun reynslumeiri og áhugasamari um að deila
út fé en að tryggja siðgæði og mannhelgi. Það er því
full ástæða til að reyna dómstólaleiðina til þrautar,
áður en læknastéttin lætur þessi ólög yfir sig ganga.
Glæsilegt líftæknifyrirtæki er alls góðs maklegt á
meðan það byggir ekki afkomu sína á bellibrögðum
og sjónhverfingum. Læknar eru því ekki að hindra
framgang vísindanna, þótt þeir kyssi ekki á vönd
Heilbrigðisráðuneytisins fyrir milligöngu málaliða.
Við þurfum því hvorki að missa móðinn né
leggjast í forina eins og barðir rakkar, því tíminn
vinnur með okkur. Sannleikurinn kemur alltaf í ljós
um síðir og blekkingavefi er hægt að rekja upp.
Læknar hafa siðferðilegar skyldur gagnvart skjól-
stæðingum sínum og stétt sinni. Okkur er ekki
sæmandi að kyssa vöndinn möglunarlaust og láta
stjórnendur heilbrigðisstofnana komast upp með það
að sniðganga ákvæðið um samráð. Tvö þúsund og
fimm hundruð ára gamlar siðareglur stéttar okkar
munu, þegar til lengdar lætur, reynast okkur
happadrýgri en spilaborgir braskara. Og umfram allt
verðum við að verja trúnaðarupplýsingar við
skjólstæðinga og vinnugögn okkar sjálfir, en ekki
gefa þau eftir leikmönnum í stjórnum heilbrigðis-
stofnana, til að hafa þær að söluvöru, því það er
engan veginn tryggt að þeir þekki eða virði alþjóð-
legar siðareglur Iækna eða alþjóðasamninga um
vísindarannsóknir og persónuvernd.
REMINYL (JANSSEN-CILAG) MIXTÚRA.TÖFLUR, N06DA04. R 0
Abendingar: Galantamín er ætlað til meöferðar við einkennum vægra eða miðlungi mikilla vitglapa af Alzheimer gerð. Skammtastærðir handa fullorðnum: Galantamín á að gefa tvisvar sinnum á dag, helst með morgunmat
og kvöldverði. Upphafsskammtur: Ráðlagður upphafsskammtur er 8 mg/dag (4 mg tvisvar sinnum á dag) f fjórar vikur.Viðhaldsskammtur: Viðhaldsskammtur er í byrjun 16 mg/dag (8 mg tvisvar sinnum á dag) oa halda ætti
sjúklinpum á 16 mg/dag í aö minnsta kosti 4 vikur. Aukningu í 24 mg/dag (12 mg tvisvar sinnum á dag) viðhaldsskammt skal meta fyrir hvern einstakling fyrir sig eftir viðeigandi mat, þar með talið á klínískum avinningi og
þoli. Hjá einstaka sjúklingi sem ekki sýnir aukna svörun eða þolir ekki 24 mg/dag, skal íhuga lækkun skammts í 16 mg/dag. Viðhaldsmeðferð má halda áfram svo lengi sem sjúklingur hefur lækninglegt gagn af. Því skal
endurmeta klíniskan ávinning galantamíns reglulega. Ihuga skal að hætta meðferð ef lækningleg áhrif eru ekki lengur fyrir hendi. Ekki þarf að óttast snögga versnun þótt meöferð sé hætt skyndilega (t.d. við undirbúning
aðgerðar). Skert lifrarstarfsemi: Plasmaþéttni galantamíns getur hækkað hjá sjúklingum með miölungi eða alvarlega skerta lifrarstarfsemi. Hjá sjúklingum með miðlungi skerta lifrarstarfsemi ætti skömmtun að hefjast með
4 mg einu sinni á dag, helst á morgnanna, í a.m.k. eina viku. Síöan á sjúklingur að halda áfram með 4 mg tvisvar sinnum á dag í að minnsta kosti 4 víkur. Hjá þessum sjúklingum á dagsskammtur ekki fara yfir 8 mg tvisvar
sinnum á dag. Hjá sjúklingum með alvarlega skerta lifrarstarfsemi (Child-Pugh skor hærra en 9), á ekki að nota galantamín (sjá Frábendingar). Ekki þarf að breyta skömmtum hjá sjúkíingum með lítið skerta lifrarstarfsemi.
Skert nýrnastarfsemi: Hjá siúklingum með kreatínín klerans yfir 9 ml/mín. þarf ekki að breyta skammti. Hiá sjúklingum með alvarlega skerta nýrnastarfsemi (kreatínin klerans lægri en 9 ml/mín.), á ekki að nota
galantamín.Skammtastæröir handa börnum: Notkun galantamfns handa börnum er ekki ráðlögð. Frábendingar: Galantamfn á ekki að gefa sjúklingum með þekkt ofnæmi fyrir galantamín hýdróbrómíði eða einhverju
hjálparefnanna í lyfjaforminu. Þar sem engin gögn eru fyrirliggjandi um notkun qalantamíns hjá sjuklingum með alvarlega skerta lifrar- (Chila-Pugh skor hærra en 9) oq nýrnastarfsemi (kreatínín klerans lægri en 9 ml/mín.)
á ekki að gefa þessum sjúklingum galantamín. Galantamín má ekki að nota hjá sjúklingum sem hafa bæði marktæka nýrnastarfstruflun og lifrarstarfstruflun. Sérstök varnaöarorö og varúðarreglur við notkun: Læknir
með reynslu í greiningu á Alzneimer vitglöpum á að framkvæma greininguna samkvæmt núgildandi leiðbeiningum. Meðferð með galantamíni á að vera undir eftirliti læknis og á einungis að hefja hana ef til staðar er
umsjónarmaður sem getur fylgst reglulega með lyfjainntöku sjúklingsins. Sjúklingar með Alzheimer sjúkdóm léttast. Meðferð með kólínesterasahemlum, þ.á m. galantamíni, hefur verið tengd þyngdartapi hjá þessum
sjúklingum. Fylgjast skal með þyngd sjúklings meðan á meðferð stendur. Notkun galantamíns hjá sjúklingum með aörar gerðir vitglapa eða aðrar geröir minnistruflana hafa ekki verið rannsakaðar. Eins og jjegar önnur
kólínvirk lyf eiga í hlut, á að gefa galantamfn með varúð við eftirfarandi aðstæður: Hjarta- og æðar: Vegna lyfjafræðilegrar verkunar, geta kólínvirk lyf haft vagotónísk áhrif á hjartslátt (t.d. hægslátt). Möguleiki á þessari
verkun getur skipt sérstaklega miklu máli fyrir sjúklinga með sjúkan sínushnút eða aðrar ofanslegils leiðnitruflanir og hjá þeim sem samhliða nota lyf sem minnka hjartsláttartíöni marktækt, eins og dígoxín og beta blokkar.
Meltingarfæri: Fylgjast á með einkennum hjá sjuklingum sem eru í aukinni hættu á að fá magasár, t.d. þeim sem hafa sögu um magasárssjúkdóma eða þeir sem eru viökvæmir fyrir slíku. Notkun galantamíns er ekki ráðlögð
handa sjúklincjum með garnastíflu eða þeim sem eru að ná sér eftir aðcjerð á maga/þörmum. Taugar: Talið er að kólínvirk lyf geti mögulega valdið flogakrömpum. Þó getur flogavirkni einnig verið staðfesting á Alzheimer
sjúkdómi. í klím'skum rannsóknum varð engin aukning á tíðni krampa við notkun galantamíns samanborið við lyfleysu. Lungu: Kólínvirkum lyfium skal ávísa með varúð handa sjúklingum með sögu um alvarlegan astma
eða teppusjúkdóma í lungum. Þvag-/kynfæri: Notkun galantamíns er ekki ráðlögð handa sjúklingum með þvagteppu eða þeim sem eru að ná sér eftir blöðruaðgerö. Svæfing: Líklegt er að galantamín, sem kólínvirkt lyf,
auki vöðvaslökun af súxametóngerð meðan á svæfingu stendur. Sunset Vellow (E 110), litarefni í 12 mg töflunum getur valdið ofnæmi. Sjúklingar með sjaldgæfa arfgenga kvilla eins og galaktosu óþol Lapp laktósu skort og
glúkósu-galaktósu vanfrásog eiga ekki að taka þetta íyf. Milliverkanir við önnur lyf og aörar milliverkanir: Milliverkanir vegna lyfhrifa: Vegna verkunarháttar á ekki að gefa galantamín samhliða öðrum kólínvirkum lyfjum.
Galantamín verkar gegn áhrifum andkólínvirkra lyfja. Éins og búast má við með kólínvirk lyf, eru milliverkanir hugsanlegar við lyf sem minnka hjartsláttartíðni marktækt (t.d. dígoxín og beta blokkar). Líklegt er að galantamín,
sem kólínvirkt lyf, auki vöðvaslökun af súxametóngerð meðan á svæfingu stendur. Milliverkanir vegna lyfjahvarfa: Margskonar umbrotsleiðir og nýrnaútskilnaður koma við sögu í útskilnaöi galantamíns. Samhliða fæðugjöf
hægir á frásogshraða galantamíns en hefur ekki áhrif á það magn sem frásogast. Mælt er með að galantamín sé tekið með mat til þess að minnka kólínvirkar aukaverkanir. Onnur lyf sem hafa áhrif á umbrot galantamms:
Skipulagðar rannsóknir á millliverkunum svndu um 40% aukningu á aðgengi galantamíns við samtímis gjöf paroxetíns (öflugur CYP2D6 hemill) og 30% og 12% aukningu við samtímis meðferð með ketókónazóli og erýtrómýcíni
(bæði CYP3A4 hemlar). Við upphaf meðferðar með öflugum CYP2D6 hemlum (t.d. kínidín, paroxetín, flúoxetín eða flúvoxamín) eða CYP3A4 hemlum (t.d. ketókónazól, rítónavír) geta sjúklingar því fundið fyrir aukinni tíðni
kólínvirkra aukaverkana, aðallega ógleði og uppköst. Við þessar aðstæður má á qrundvelli þolni íhuga lækkun á viöhaldsskammti qalantamíns. Ahrif galantamíns á umbrot annarra lyfja: Meðferðarskammtar galantamíns
(12 mg tvisvar sinnum á dag) höfðu enqin áhrif á lyfjahvörf dígoxíns og warfaríns (sjá einnig milliverkanir vegna lyfhrifa). Ahrif á hæfni til aksturs og notkunar véla: Galantamín getur valdið svima og syfju, sem getur haft
áhrif á hæfni til aksturs eða notkunar véla, sórstaklega fyrstu vikurnar eftir að meðferð er hafin. Aukaverkanir: Algengustu aukaverkanir (tíðni * 5% og tvöfalt hærri en lyfleysa) voru ógleði, uppköst, niðurgangur, kviðverkir,
meltingartruflanir, lystarleysi, þreyta, svimi, höfuðverkur, syfja og þyngdartap. Konur voru líklegri til að fá ógleöi, uppköst og lystarleysi.Aörar algengar aukaverkanir (tíðni * 5% og * lyfleysa) voru rugl, dettni, áverkar, svefnleysi,
nefslímubólga og þvagfærasýkingar. Flestar þessara aukaverkana komu fram meöan verið var að stilla skammta. ógleði og uppköst, algengustu aukaverkanirnar, stóðu í flestum tilvikum skemur en eina viku og flestir sjúklinga
fengu þær aöeins einu sinni. Gagnlegt getur verið að ávísa uppsöluhemjandi lyfjum og tryggja nægilega vökvaneyslu í þessum tilvikum. Skjálfti var sjaldgæfur meðferðartenqdur kvilli. Yfirlið og alvarlegur hægsláttur komu
afar sjaldan fram. Ofskömmtun: Talið er að merki og einkenni um verulega ofskömmtun galantamíns séu svipuð og við ofskömmtun annarra kólinvirkra lyfja. Þessi áhrif ná yfirleitt til miðtaugakerfis, parasýmpatíska
taugakerfisins og taugavöðvamóta. Auk vöövaþróttleysis eða vöðvatitrinqs geta komið fram nokkur eða öll merki alvarlegrar kólínvirkrar truflunar: alvarleg ógleði, uppköst, krampar í meltingarvegi, aukning á munnvatnsmyndun,
táraseytingu, þvaglátum, hægðum og svitamyndun, hægsláttur, lágþrystingur, lost og krampar. Aukinn vöðvaslappleiki ásamt barkaofseytingu og berkjukrampa, geta leitt til lífshættulegs ástands í öndunarvegi. Eins og í
sórhverju tilviki ofskömmtunar á að veita almenna stuöningsmeöferð. í alvarlegum tilvikum er hægt að nota andkólínvirkt lyf svo sem atrópín sem almennt andefni fyrir kólínvirk lyf. Mælt er með 0,5 til 1,0 ml upphafsskammti
í æð og að síðari skömmtun só byggð á klínískri svörun. Þar sem áætlanir fyrir meðhöndlun ofskömmtunar eru í sífelldri endurskoðun, er ráðlagt að hafa samband við Upplýsingamiðstöö um eitranir til þess að fá nýjustu
leiðbeiningar við meöhöndlun á ofskömmtun. Lyfhrif: Galantamín, þriðja stigs alkalóíð er sértækur, samkeppnis- og afturkræfur hemill acetýlkólínesterasa. Auk þess eykur galantamín innri virkni acetýlkólíns á nikótín viðtaka,
sennileqa með bindingu við stýristað á viötakanum. Þar ef leiðandi má ná aukinni virkni kólínvirka kerfisins í tengslum við bætta vitsmunastarfsemi hjá sjúklingum með vitglöp af Alzheimer gerð. Skammtar af galantamíni
sem höfðu áhrif í samanburðarrannsóknum með lyfleysu í 5 til 6 mánuði voru 16,24 og 32 mg/dag. Af þessum skömmtum er taliö að 16 oq 24 mg/dag hafi besta ávinning/áhættu op var haldið sem ráðlögðum viðhaldsskammti.
Sýnt hefur verið fram á virkni galantamíns með því að nota niðurstööur mælinga sem meta þrjú megin einkennabrot sjúkdómsins og alþjóölegan skala; ADAS-Cog (mæling á vitrænni starfsemi byggð á frammistöðu), DAD
og ADCS-ADL-lnventory (mælingar á grunn og tæknilegri getu daglegs lífs), “the Neuropsychiatric Inventory “ (kvaröi sem mælir hegöunartruflanir) og CIBIC-plus (alþjóðlegt mat gert af óháðum lækni byggt á klínískum
samtölum við sjúkling og umsjónarmann). Frásoq: Frásog er hratt, með tmax um eina klst. bæði eftir töflur og lausn til inntöku. Algjört aðgengi galantamíns er hátt, 88,5 * 5,4%. Ef fæða er til staöar minnkar frásogshraði
og Cmax minnkar um 25%, án þess að hafa ánrif á það magn sem frásogast (AUC). Útskilnaður: Plasmaþéttni galantamíns minnkar með tvíþrepa veldisfalli, með loka helmingunartímann 7-8 klst. hjá heilbrigðum
einstaklingumSkammta-línuleikiLyfjahvörf galantamíns eru línuleg á bilinu 4 - 16 mg tvisvar sinnum á dag. Hjá sjúklingum sem taka 12 eða 16 mg tvisvar sinnum á dag, varö engin uppsöfnun á galantamíni frá 2. til 6.
mánaöar. Sérkenni hiá sjúklingum: Upplýsingar úr klínískum rannsoknum hjá sjúklingum benda til þess að plasmaþéttni galantamíns hjá sjúklingum með Alzheimer sjúkdóm sé 30-40% hærri en hjá heilbrigðum einstaklingum.
Sjá nánari upplysingar ( sórlyfjaskrá. Pakkningar og hámarksverð 1.2.2001: Töflur 4 mg: 14 stk - 3.01 é.kr.töflur 8 mg: 56 stk.- 12.104 kr..töflur 12 mg: 56 stk.- 13.447 kr.
282 Læknablaðið 2001/87