Læknablaðið - 15.07.2001, Blaðsíða 9

FRÆÐIGREINAR / RITSTJÓRNARGREIN
Er botnlangataka með kviðsjá betri en
hefðbundin, opin botnlangataka?
Tómas
Guðbjartsson
Höfundur er sérfræðingur í
skurðlækningum og starfar á
Háskólasjúkrahúsinu í Lundi,
Svíþjóð. Netfang:
tomas.gudbjartsson@lund.
mail.telia.com
Botnlangataka er á meðal algengustu skurðaðgerða
og eina viðurkennda meðferðin við botnlangabólgu í
dag. Rúm öld er síðan McBurney lýsti fyrstu botn-
langatökunni og síðan hefur aðgerðin sáralítið breyst
(1). Opin botnlangataka er örugg með skurðdauða
undir 0,1% en fylgikvillar sjást þó í 10-20% tilfella
þar sem sárasýkingar eru fremstar í flokki (2,3).
Síðkomnir fylgikvillar eins og garnastífla, langvinnir
kviðverkir og ófrjósemi hjá konum eru einnig vel
þekkt vandamál eftir opna botnlangatöku og geta
valdið sjúklingnum miklum óþægindum (4,5).
Fylgikvillar geta allt eins gert vart við sig eftir aðgerð
þar sem botnlanginn reynist óbólginn en rétt greining
hjá sjúklingum, sem grunur leikur á að hafi botn-
langabólgu, er stórt vandamál sem sést best á því að
25-30% botnlanga hjá konum á frjósemiskeiði eru
óbólgnir við aðgerð (5,6). Oft er þá um aðra sjúk-
dóma að ræða sem skýra verki sjúklings, til dæmis
rofnar blöðrur á eggjastokk eða eggjaleiðarabólgu.
Slíka sjúkdóma getur verið erfitt að greina í gegnum
þröngan botnlangaskurð. Af ofanskráðu er ljóst að
hefðbundin, opin botlangataka er langt frá því að
vera hin fullkomna aðgerð.
Fyrstu botnlangatökunni með kviðsjá var lýst
þegar árið 1983 og var aðgerðin framkvæmd með
eldri gerð kviðsjár (7). Upp úr miðjum níunda
áratugnum urðu stórstígar framfarir í tækjabúnaði til
kviðsjáraðgerða með tilkomu kviðsjár sem hægt var
að tengja myndavél. Þessi nýja tækni gerði kleift að
framkvæma flóknari skurðaðgerðir með kviðsjá en
áður þekktist. I fyrstu beindist athyglin aðallega að
gallblöðrutöku en smám saman jókst áhugi á öðrum
kviðarholsaðgerðum með aðstoð kviðsjár, þar á
meðal botnlangatöku.
I fyrstu var árangur kviðsjáraðgerða misjafn.
Síðan hafa birst á annað hundrað rannsóknir þar sem
kviðsjáraðgerð er borin saman við hefðbundna
botnlangatöku. Langflestar þessara rannsókna, sem
fæstar eru slembaðar, eru kviðsjáraðgerðum í hag,
þar sem sýnt er fram á styttri sjúkrahúslegu, minni
verki, ör og fylgikvilla (skurðsýkingar) en eftir opna
aðgerð. Nýrri rannsóknir hafa þó ekki getað staðfest
yfirburði kviðsjáraðgerða og því vaknar eðlilega sú
spurning hvor aðgerðin sé betri (8,9).
I dag hefur birst á þriðja tug slembaðra rannsókna
þar sem kviðsjáraðgerð er borin saman við opna
botnlangatöku. Þessar rannsóknir eru mjög
misjafnar að gæðum, sérstaklega hvað varðar fjölda
sjúklinga (styrk) og eftirlit eftir aðgerð. Nýlega hafa
birst greinar þar sem farið er kerfisbundið í gegnum
slembuðu rannsóknirnar (10-12). í þeirri stærstu
uppfylltu aðeins 12 rannsóknanna skilyrði höfunda
um vandaða slembirannsókn (10). Rannsóknirnar
voru metnar hver fyrir sig og töldust sex þeirra vera
kviðsjáraðgerð í hag og í hinum sex var munurinn á
aðgerðunum talinn óverulegur. Niðurstaða höfunda
var sú að ekki væri hægt að sýna fram á umtalsverða
yfirburði kviðsjáraðgerðar í þessum 12 rannsóknum.
Verkir voru þó minni eftir kviðsjáragerð og í flestum
þeirra voru sjúklingarnir fljótari að ná fullri færni
eftir aðgerð. Lengd sjúkrahúsdvalar var hins vegar
sambærileg í báðum hópunum, eða tveir dagar.
Fylgikvillar reyndust einnig sambærilegir enda þótt
skurðsýkingar væru ívið fleiri í opna hópnum og
djúpar sýkingar í kviðsjárhópnum.
I annarri sambærilegri rannsókn (11), sem náði til
10 slembaðra rannsókna, var komist að sömu niður-
stöðu og sama á við um þá þriðju sem reyndar var
meta-analysis (safngreining) og náði til átta af
áðurnefndum 12 rannsóknum (12). Þó sást ekki
munur á tíðni djúpra sýkinga en húðsýkingar reynd-
ust marktækt fleiri eftir opnu aðgerðirnar.
I flestum þessara slembuðu rannsókna eru sjúk-
lingar tiltölulega fáir og það veikir þær. A síðustu
árum hafa hins vegar birst tvær stórar skandínavískar
rannsóknir með rúmlega 500 sjúklinga hvor (13,14).
Niðurstöður beggja eru mjög í anda rannsóknanna
sem áður voru nefndar, það er sjúklingarnir hafa
minni verki og eru fljótari að ná sér eftir
kviðsjáraðgerð. I sænsku rannsókninni (KLAPP-
studien) munaði heilli viku á hópunum, kviðsjárað-
gerð í vil, en rétt er að hafa í huga að um var að ræða
huglægt mat sjúklingsins sjálfs á því hvenær hann
taldi sig hafa náð fullri færni og getur það skekkt
niðurstöðuna. Þannig reyndist ekki marktækur
munur á fjarvistum frá vinnu, sjúkrahúsdvöl og fylgi-
kvillum eftir aðgerð (13).
Þegar niðurstöður rannsóknanna hér á undan eru
hafðar til hliðsjónar er óhætt að fullyrða að munur á
botnlangatöku með kviðsjá og opinni aðgerð er ekki
eins mikill og oft hefur verið haldið fram. Kviðsjár-
aðgerð hefur ákveðna kosti umfram opna botnlanga-
Læknablaðid 2001/87 605