Læknablaðið - 15.07.2001, Blaðsíða 14

FRÆÐIGREINAR / LIFRARMEINVÖRP
leyti eru þær mismunandi að gæðum, ekki síst hvað
varðar fjölda sjúklinga og tölfræðilega úrvinnslu.
Sumir forspárþættir hafa reynst veigameiri en aðrir.
Þegar lilið er á sex stærstu rannsóknirnar, sem allar
eru með yfir 200 sjúklingum og tölfræðileg úrvinnsla
gerð með fjölbreytugreiningu, kemur í ljós að
eftirfarandi þættir reyndust sjálfstæðir/óháðir
áhættuþættir í þeim öllum: 1. krabbamein staðbundið
í lifur (það er ekki vöxtur utan lifrar); 2. út-
breiðsla/dreifing æxlisins innan lifrar; 3. stærð og 4.
fjöldi meinvarpa í lifur. I fjórum rannsóknanna
reyndust horfur síðri við lifrarmeinvörp sem greinast
samtímis frumæxlinu og þar sem stuttur tími líður frá
greiningu frumæxlis og meinvarps í lifur. Einnig eru
lífshorfur taldar verri, komi í ljós við aðgerð að
frumæxli hafi sáð sér í eitla í garnahengi (stig Dukes
C) og ef CEA (carcinoembryonic antigen) mælisl
hátt í sermi. Aðrar rannsóknir hafa þó ekki getað
staðfest þetta og sennilega eru síðastnefndu þættirnir
ekki eins sterkir forspárþættir og þeir fjórir
fyrstnefndu (30,51,56,57,59).
Aldur og kyn hafa óverulega þýðingu hvað varðar
lífshorfur sjúklinga eftir skurðaðgerð. Hins vegar eru
krabbameinsfríar skurðbrúnir eftir lifraraðgerð
mikilvægar og í mörgum rannsóknum er miðað við
yfir 10 mm til að telja megi lifraraðgerðina mögulega
læknandi (25,30,31,57,59,46,47). Svokölluð útskots-
æxli (satelite lesions) í lifrinni eru einnig slæmt teikn
og benda til dreifingar krabbameinsins innan
lifrarinnar (29-31).
Áðurnefnda rannsókn frá Memory Sloan
Kettering Cancer Center verður að telja þýðingar-
mestu rannsóknina í þessu sambandi, bæði vegna
fjölda sjúklinga og hversu vel rannsóknin er
uppbyggð (46). Þar er stungið upp á stigakerfi
(Clinical Score System) til þess að velja út sjúklinga
fyrir lifrarúrnám. Kerfið byggir á sex þáttum sem
hver vegur eitt stig. Þættirnir eru: 1. ífarandi
krabbameinsvöxtur utan lifrar; 2. ristilæxli sem sáð
hefur sér í garnahengiseitla; 3. innan við 12 mánuðir
líða frá greiningu lifrarmeinvarps og frumæxlis í ristli;
4. fjöldi lifrarmeinvarpa er meira en eitt; 5. stærsta
lifrarmeinvarp er yfir 5 cm og 6. CEA er yfir 200
ng/ml. Niðurstaðan var sú að horfur sjúklinga með
færri en tvö stig voru góðar eftir skurðaðgerð en
enginn með fleiri en fimm stig læknaðist (46).
Svipuðu stigakerfi hefur verið lýst í að minnsta kosti
þremur öðrum rannsóknum (34,47,59).
Frábendingar lifrarúrnáms
Meinvörp annars staðar en í lifur, þar á meðal í
svokölluðu lifrarbandi (hepatic ligament), eru frá-
bending lifrarúrnáms (31,46-49). Útbreiðsla krabba-
meinsins innan lifrar hefur einnig þýðingu. Sænsk
rannsókn sýndi 22% fimm ára lífshorfur við
meinvörp sem náðu til innan við 25% lifrarinnar en
0% fimm ára lifun ef meira en helmingur lifrarinnar
var undirlagður (7). í flestum rannsóknanna virðast
lífshorfur lakari ef meinvörp í lifur eru fleiri en þrjú
(3,25,40,47,51,53,61). Nýlegar rannsóknir hafa þó
ekki getað staðfest þetta. Auk þess eru fjölmörg
dæmi um sjúklinga með fleiri en fjögur meinvörp,
jafnvel í báðum lifrarblöðum, sem eru á lífi mörgum
árum eftir aðgerð (30,31,48,55). Því getur orkað
tvímælis að neita sjúklingi, sem hefur mörg skurðtæk
lifrarmeinvörp, um lifrarúrnám enda þótt búast megi
við að lífshorfur séu lakari en hjá sjúklingum með
færri en þrjú lifrarmeinvörp.
Endurtekið lifrarúrnám
Eftir lifrarúrnám fá 50-70% sjúklinganna
endurvakinn sjúkdóm, oftast að nýju í lifur (29,66-
68). Ekki hefur tekist að sýna fram á sannfærandi
aukningu í lifun með því að bæta við krabba-
meinslyfjum fyrir eða eftir lifraraðgerðina (adju-
vant), hvort sem um er að ræða staðbundna
(intrahepatic/intraportal) eða hefðbundna krabba-
meinslyfjameðferð (3,25,48,54,69). Endurtekið lifrar-
úrnám kemur til greina ef meinvörp eru bundin við
lifur (20-30% sjúklinganna) (34,68,70,71). Árangur
er oft góður en í samtals 24 rannsóknum gekkst 191
sjúklingur undir endurtekið lifrarúrnám með 1,2%
skurðdauða og 26% fimm ára lifun (71,74).
Önnur meðferðarúrræði
Þegar meinvörp ristil- og endaþarmskrabbameina
greinast er meirihluti þeirra (þrír fjórðu) óskurð-
tækur (71,72). I völdum tilvikum hefur verið reynt að
gefa krabbameinslyf og freista þess að fá óskurðtæk
lifrarmeinvörp til að skreppa saman þannig að þau
verði skurðtæk. Bismut og félagar lýstu nýlega
marktækri stiglækkun (downstaging) hjá 16% af 330
sjúklingum með óskurðtæk lifrarmeinvörp. Með-
ferðin samanstóð af 5-Fu og oxaliplatíni og 53
þessara sjúklinga gengust undir lifrarhögg með 40%
fimm ára lifun (73). Niðurstöður sem þessar vekja
vonir um bættan árangur eftir skurðaðgerðir en fleiri
rannsóknir eru nauðsynlegar áður en hægt er að beita
slíkri meðferð í stórum stíl.
Svipað á við um frystimeðferð þar sem æxlið er
fryst staðbundið í lifur (in situ), en slík meðferð
kemur fyrst og fremst til greina við óskurðtæk
lifrarmeinvörp (19-23). í rannsókn Ravikumar og
félaga lifðu 28% af 32 sjúklingum tveimur árum eftir
frystimeðferð (20). Aðeins ein rannsókn er
framskyggn og slembuð þar sem frystimeðferð er
borin saman við lifrarúrnám. I þessari tiltölulega litlu
rannsókn reyndust sjúklingar sem fengu frysti-
meðferð (n=63) hafa betri lífshorfur en þeir sem
gengust undir hefðbundna skurðmeðferð (n=60), eða
44% miðað við 36% fimm ára lifun (21). Fleiri
rannsóknir þarf þó til áður en hægt er að mæla með
frystingu sem fyrstu meðferð skurðtækra lifrar-
meinvarpa.
610 Læknablaðið 2001/87