Læknablaðið - 15.04.2002, Blaðsíða 32

FRÆÐIGREINAR / GÁTTATIF
Ályktanir: Niðurstöður þessarar rannsóknar sýna
að aðeins rúmur helmingur sjúklinga með gáttatif var
á warfarín blóðþynningu þrátt fyrir að nær allir sjúk-
linganna hefðu einn eða fleiri áhættuþátt fyrir sega-
reki. Notkun blóðþynningarlyfja sem meðferðarúr-
ræði hjá sjúklingum með gáttatif var því verulega
ábótavant þrátt fyrir að fjölmargar stórar rannsóknir
hafi ótvírætt sýnt að hún dregur úr hættu á segareki
og heilablóðfalli. Ef til vill eru þessar niðurstöður
ekki nægilega vel kynntar fyrir læknum hérlendis.
Með hliðsjón af góðu aðgengi að blóðþynningarþjón-
ustu á Landspítala bæði í Fossvogi og við Hringbraut
er ólíklegt að aukið umstang við að sinna blóðþynnt-
um sjúklingi sé mikilvæg ástæða.
Inngangur
Gáttatif er algengasta viðvarandi hjartsláttartruflun-
in og yfir 5% þeirra sem komnir eru yfir sjötugt hafa
fengið eitt eða fleiri gáttatifsköst (1). Gáttatif tengist
oft undirliggjandi hjartasjúkdómi, sér í lagi háþrýst-
ingi, kransæðasjúkdómi og hjartabilun (2,3). Gáttatif
kemur einnig fyrir hjá sjúklingum sem hafa engan
annan greinanlegan hjartasjúkdóm og kallast það þá
stakt (lone) gáttatif. Með bættum lífslíkum fólks með
hjartasjúkdóma er búist við að tíðni gáttatifs muni
aukast um allt að 60% á næstu tveimur áratugum (4).
Það er því ljóst að gáttatif verður verulegt heilbrigð-
isvandamál á næstu árum.
Meðal alvarlegustu fylgikvilla gáttatifs eru hjarta-
bilun og segarek sem oft á tíðum leiðir til heilablóð-
falls. Tíðni segareks hjá þeim sem hafa gáttatif án
lokusjúksdóms (nonvalvular atrial fibrillation) er 5-
7% á ári en mun hærri hjá þeim sem eru með loku-
sjúkdóm, einkum míturlokuþrengsli í kjölfar gigtsótt-
ar (5, 6). Hætta á segareki er svipuð hjá þeim sem
hafa gáttatif sem kemur í köstum (paroxysmal) og
hjá þeim sem hafa viðvarandi (persistent/chronic)
gáttatif (5).
Áhættuþættir fyrir segareki í tengslum við gáttatif
án lokusjúkdóms eru nokkrir og í stórri samantekt
fimm rannsókna tengdust eftirfarandi þættir aukinni
áhættu: aldur yfir 65 ár, hár blóðþrýstingur, sykur-
sýki, fyrri saga um heilablóðfall eða tímabundna
heilablóðþurrð (transient ischemic attack - TIA) og
loks verulega stækkuð vinstri gátt (>5,5 sm) eða
skertur vinstri slegill, hvoru tveggja gjarnan metið
með ómskoðun af hjarta (6).
Viðamiklar rannsóknir gerðar á síðasta áratug
hafa sýnt að warfarín blóðþynning, þar sem stefnt er
að INR (International Normalized Ratio) gildi milli
2,0 og 3,0, dregur verulega úr hættu á segareki (6, 7).
Samantekt fimm rannsókna sýndi að warfarín dró úr
áhættu á heilablóðfalli um allt að 68% (6). Jafnframt
hefur verið sýnt fram á að blóðþynning með aspiríni
einu sér eða aspiríni og warfaríni, þar sem stefnt er að
INR gildi undir 2,0, ber ekki jafngóðan árangur (6).
Tafla I. Áhættuþættir fyrir segareki hjá sjúMingum
sem teituöu á bráöamóttöku Landspítala
Hringbraut (n=68).
n (%)
Aldur > 65 ára 50 (74)
Háþrýstingur 40 (59)
Fyrri saga um heilaáfall/TIA* 24 (35)
Sykursýki 11 (16)
Skertur samdráttur vinstri slegils 25 (46**)
Verulega stækkuð vinstri gátt 0 (0)
* TIA: Transient ischemic attack, tímabundin heilablóöþurrö.
** Hlutfall af fjölda þeirra sem áttu nýlega ómskoöun (n=54).
Aspirín eitt og sér minnkar áhættuna á segareki um
22% (6). Því ætti að vera mögulegt að draga verulega
úr hættu á heilaáföllum af völdum gáttatifs með
warfarín blóðþynningarmeðferð.
Þrátt fyrir þetta hafa undanfarið birst greinar sem
benda til þess að blóðþynning með warfaríni sé van-
nýtt meðferð hjá sjúklingum með gáttatif (8, 9). Til-
gangur þessarar rannsóknar var að kanna hvernig
ástand þessa mála er hérlendis.
Efniviöur og aðferðir
Rannsóknin var tvíþætt. Annars vegar var gerð fram-
skyggn könnun hjá sjúklingum með áður greint
gáttatif sem leituðu á bráðamóttöku Landspítala
Hringbraut frá febrúar til júní 2000. Þessir sjúklingar
leituðu í mörgum tilfellum á bráðamóttökuna vegna
vandamála sem voru ótengd gáttatifinu. Hins vegar
voru kannaðar afturskyggnt sjúkraskrár sjúklinga
með þekkt gáttatif sem voru í eftirliti á Heilsugæslu-
stöðinni Sólvangi í Hafnarfirði á árunum 1995-2000.
Ákveðið var að kanna notkun warfaríns bæði á
bráðasjúkrahúsi og í heilsugæslunni til að fá sem
besta heildarmynd af notkun blóðþynningarlyfja hjá
þeim sem hafa gáttatif. Greining gáttatifs var í lang-
flestum tilfellum staðfest með hjartalínuriti en í örfá-
um tilfellum þegar slíkt var ekki fyrirliggjandi var
stuðst við fyrri greiningu úr sjúkraskrá eða lækna-
bréfi. Hjá báðum hópunum voru klínískir áhættu-
þættir fyrir segareki (aldur yfir 65 ára, háþrýstingur,
sykursýki, fyrri saga um heilablóðfall/tímabundna
heilablóðþurrð) skráðir. Hjá Landspítala-hópnum
voru jafnframt kannaðar niðurstöður nýlegrar óm-
skoðunar af hjarta til að meta hvort samdráttur í
vinstra slegli væri skertur eða vinstri gátt stækkuð
(meira en 5,5 cm). INR blóðþynningargildi þeirra
sem voru á warfaríni voru könnuð.
Hjá báðum hópunum var reynt að meta frábend-
ingar gegn blóðþynningu með warfaríni og settum
við okkur fyrirfram að leita eftir eftirtöldum þáttum:
illa eða ómeðhöndlaður háþrýstingur, saga um dettni
eða óstöðugleika á fótum, tregða eða vanhæfni til að
fylgja fyrirmælum, sumar tegundir krabbameins,
alkóhólismi, blæðingarsjúkdómar/blóðflögufæð, virk
300 Læknablaðið 2002/88