Læknablaðið - 15.11.2008, Blaðsíða 44

FRÆÐIGREINAR
TILFELLI MÁNAÐARINS
Svar við tilfelli mánaðarins
Hér er um að ræða þvagsýrugigtarkast í fjær-
kjúkulið vísifingurs. Útfellingar af þvagsýrukrist-
öllum sjást greinilega undir húðinni og kallast
tophi. Greiningin fæst með smásjárskoðun á útfell-
ingunum eða liðvökva. Með skautuðu ljósi sjást
nálarlaga kristallar sem hafa neikvætt tvíljósbrot
(negatively birefringent) eins og sést á mynd 2
(1). Kristallarnir ræsa bólgusvar sem leiðir til sárs-
auka og skertrar hreyfigetu. Hækkuð þvagsýra í
sermi er forsenda sjúkdómsins, enda þótt sumir
hafi hækkaða þvagsýru án þess að finna fyrir
gigtareinkennum. Áhættuþættir þvagsýrugigtar
eru meðal annars hækkuð þvagsýra í blóði, skert
nýrnastarfsemi, offita, áfengisneysla, áverkar,
skurðaðgerðir, háþrýstingur og notkun þvagræsi-
lyfja (2). Þvagsýrugigt getur einnig verið fylgikvilli
annarra sjúkdóma eins og hvítblæðis eða komið í
kjölfar krabbameinslyfjameðferðar.
Þvagsýrugigt er fremur algengur sjúkdómur
með algengi á Vesturlöndum í kringum 1% (3). Mun
fleiri karlar en konur greinast með sjúkdóminn.
Konur fá þvagsýrugigt síðar á ævinni en karlar og
ekki fyrir tíðahvörf. Yfirleitt leggst þvagsýrugigt
á ein liðamót, oftast nærlið stórutáar óg kallast
það podagra. Gigtin kemur oftar í liði neðri útlima
en liði efri útlima og frekar í smáa liði en stóra
liði. Sjúkdómurinn getur komið í hné og olnboga
en er nær óþekktur í öxlum og mjöðmum. Þá er
einnig þekkt að þvagsýrugigtarköst komi í marga
liði samtímis. Mismunagreiningar eru margar,
þar á meðal önnur kristallagigt (pseudogout),
liðsýkingar, liðagigt og beinbrot (4).
Þvagsýrugigt er oft skipt í fjögur stig. Fyrsta stig
er einkennalaus hækkun á þvagsýru. Annað stig
er brátt kast með bólgnum lið en stundum fylgja
almenn einkenni eins og hiti og hrollur. Þriðja stig
er einkennalaust tímabil á milli bráðra kasta og
eru oft 1-2 ár á milli slíkra kasta. Á fjórða stigi er
gigtin orðin langvinn og einkennist af útfellingum
kristalla í vefjum eins og sést greinilega í þessu
tilfelli.
Venjulega þarf ekki að meðhöndla einkenna-
lausa hækkun þvagsýru, enda er ólíklegt að slíkt
ástand leiði til þvagsýrugigtar. Fyrsta lyf við bráðu
þvagsýrugigtarkasti er öflugt bólgueyðandi lyf
eins og indomethacin eða naproxen en ekki virðist
skipta máli hvort notaðir eru sértækir eða ósértæk-
ir COX hemlar (5). Svörun þessara lyfja er oft betri
ef þau eru notuð snemma í kasti.
Önnur lyf sem notuð eru við bráðum köstum
eru colchicine og sterar. Colchicine er oft notað
samhliða bólgueyðandi verkjalyfjum en algengar
skammtaháðar aukaverkanir þess eru ógleði og
niðurgangur. Sterar (sprautað í lið eða í töfluformi)
eru gjaman notaðir hjá sjúklingum sem eru með
skerta nýmastarfsemi og þola hvorki bólgueyð-
andi verkjalyf né colchicine.
Unnt er að fyrirbyggja köst með lyfjum og
almennum ráðleggingum um megrun, mataræði
og áfengisneyslu. Stundum þarf að skipta út
þvagræsilyfjum sem notuð eru við háþrýstingi.
Kjörlyf til að fyrirbyggja þvagsýrugigt er
allopurinol. Ábendingar fyrir notkun þess eru
endurtekin köst eða útfellingar þvagsýrukristalla
í húð, eins og sást í þessu tilfelli. Sjúklingar með
skerta nýrnastarfsemi þurfa lægri skammta af
allopurinoli. Ekki er ráðlagt að hefja fyrirbyggjandi
meðferð þegar brátt kast stendur yfir vegna hættu
á öðru kasti. Ennfremur er mælt með því að nota
lágskammta colchicine í upphafi fyrirbyggjandi
meðferðar til að koma í veg fyrir brátt kast. Önnur
fyrirbyggjandi lyf eru probenecid, sulfinpyrazone
og benzbromarone.
Þessi sjúklingur var útskrifaður á naproxen og
morguninn eftir fór hann í eftirlit hjá gigtarlækni
sem setti hann tímabundið á colchicine til viðbótar
við naproxen. Einnig var skammtur hans af
allopurinoli hækkaður, en varlega þó þar sem
hann var með skerta nýrnastarfsemi.
Heimildir
1. Terkeltaub RA. Clinical practice. Gout. N Engl J Med 2003;
349:1647-55.
2. Lin KC, Lin HY, Chou P. Community based epidemiological
study on hyperuricemia and gout in Kin-Hu, Kinmen. J
Rheumatol 2000; 27:1045-50.
3. Kramer HM, Curhan G. The association between gout
and nephrolithiasis: The national heaith and nutrition
examination survey iii, 1988-1994. Am J Kidney Dis 2002; 40:
37-42.
4. Wortmann RL. Gout and hyperuricemia. Curr Opin
Rheumatol 2002; 14: 281-6.
5. Schumacher HR Jr., Boice JA, Daikh DI, et al. Randomised
double blind trial of etoricoxib and indometacin in treatment
of acute gouty arthritis. BMJ 2002; 324:1488-92.
756 LÆKNAblaðiö 2008/94