Læknablaðið - 15.05.2010, Blaðsíða 26

FRÆÐIGREINA
RANNSÓKNIR
R
ályktanir af orðræðu í fjölmiðlum og fagtímaritum
hefur tilvísanaskylda mælst misvel fyrir gegnum
tíðina. Skemmst er að minnast tilvísanadeilunnar
svokölluðu hér á landi sem bar einna hæst á
árunum 1993-1995 og olli deilum og faglegum
átökum.10 Andstaða við slíkt kerfi hefur einnig
verið í Bandaríkjunum13 og Svíþjóð14 en ánægja í
Noregi,12 Danmörku og Bretlandi.11
Enda þótt formlegt tilvísanakerfi hafi ekki verið
við lýði hér á landi sem fyrr segir er vert að hafa í
huga að margir heimilislæknar og sérgreinalæknar
hafa tileinkað sér gagnkvæm skrifleg samskipti
í formi tilvísana. Má þar benda á niðurstöður
rannsóknar á Akureyri frá árinu 19994 sem benti
til þess að slík samskipti væru frekar regla en
undantekning og að almenn ánægja gilti um slíkt
form. Niðurstöður þessarar rannsóknar benda
þó til þess að á Reykjavíkursvæðinu hafi verið
skortur á upplýsingaflæði milli heimilislækna
við Heilsugæsluna í Efstaleiti og sérfræðinga í
hjartasjúkdómum áður en tilvísanakerfinu var
komið á.
Samkvæmt samantekt OECD fyrir árið 200519
eru 2,3 sérgreinalæknar og 0,8 heimilislæknar fyrir
hverja 1000 íbúa í Danmörku; 1,9 sérgreinalæknar
og 0,6 heimilislæknar í Svíþjóð; 2,1 sérgreinalæknar
og 0,8 heimilislæknar fyrir hverja 1000 íbúa í
Noregi; í Bretlandi er 1,7 sérgreinalæknar og
0,7 heimilislæknar fyrir hverja 1000 íbúa og í
Bandaríkjunum eru 1,5 sérgreinalæknar og 1,0
heimilislæknir fyrir hverja 1000 íbúa. Á íslandi
eru sambærilegar tölur 2,2 sérgreinalæknar og
0,8 heimilislæknar.19 Ljóst er þegar þessar tölur
eru skoðaðar að fleira en fjöldi sérgreinalækna
hefur áhrif á ánægju sjúklinga og lækna með
tilvísanakerfi. Til dæmis fer ekki alltaf saman fjöldi
sérgreinalækna og biðtími til þeirra. í Danmörku
og Bretlandi11 hefur biðtími eftir sérgreinalæknum
verið langur. Þar nýtist tilvísanakerfið til að draga
úr biðtímanum þar eð heimilislækni er þá gert
að sinna þeim málum sem hann telur sig geta
sinnt og í annan stað að undirbúa tilvísunina með
nauðsynlegum rannsóknum áður en viðkomandi
fer til sérgreinalæknis. Almenn ánægja er með
tilvísanakerfið í þessum löndum, bæði meðal
lækna og skjólstæðinga þeirra. I Bandaríkjunum
er framboð sérgreinalækna gott og biðtími
hóflegur og þar hefur ekki náðst fram tilætlaður
sparnaður með tilvísanakerfinu.13 Þetta kristallast
einnig í fjölda tilvísana, en í Bandaríkjunum þar
sem aðgangur að sér-greinalæknum er góður er
um 30-36% sjúklinga vísað áfram frá heimilislækni
til sérgreinalæknis en þetta hlutfall er um 14% í
Bretlandi.20
Við leituðumst við að gefa innleiðslu tilvísana-
kerfisins ákveðinn tíma til aðlögunar áður en
við sendum út spurningalista til skjólstæðinga
okkar. Var það gert til að minnka líkurnar á að
byrjunarhnökrar sem gjarnan vilja koma fram
við breytingar sem þessar trufluðu niðurstöðu
rannsóknarinnar. Hins vegar hefði þurft lengri
aðlögunartíma eða að endurtaka þessa rannsókn
ári síðar til að meta endanleg áhrif breytinga á áður
rótgróið fyrirkomulag. Nú hefur tilvísanakerfið
hins vegar verið afnumið að nýju.
Styrkur rannsóknarinnar felst meðal annars
í því að þetta er eina rannsóknin sem til er hér á
landi á áliti sjúklinga á tilvísanakerfinu. Einnig er
hér einstakt tækifæri til að rannsaka þá breytingu
sem á sér stað í samskiptum lækna sem þessi
kerfisbreyting bauð upp á.
Varðandi veikleika rannsóknarinnar ber að
hafa í huga að svör bárust frá 65% þeirra sjúklinga
sem til greina komu í rannsókninni. Erfitt er að
meta hvaða áhrif þetta svarhlutfall hefur haft á
heildarniðurstöðuna, en kynni heimilislækna
og skjólstæðinga þeirra gætu hugsanlega haft
áhrif á þátttöku í spumingalistakönnuninni og
svörun læknabréfa. Af þessum sökum var sam-
skiptamynstur við heilsugæslustöðina og svörun
læknabréfa borin saman hjá þeim sem vildu ekki
svara spurningalista annars vegar við þá sem
vildu taka þátt í þeim hluta.
Þessi hluti rannsóknarinnar endurspeglar
fyrst og fremst samskipti lækna og viðhorf
sjúklinga Heilsugæslunnar Efstaleiti sem sinnir
6% íbúa höfuðborgarsvæðisins og verður því
að túlka niðurstöður með tilliti til þess. Þýði
hjartasjúklinga, þátttaka og einhliða svör við
sumum spurningunum (þröng öryggisbil) rennir
þó stoðum undir túlkun þeirra. Enn fremur er vert
að hafa í huga að þessi rannsókn á eingöngu við
um tilvísanir til sérfræðinga í hjartasjúkdómum
og því óvíst um viðhorf sjúklinga til annarra
sérgreina.
Rannsókn okkar fjallaði ekki um kostnaðar-
útreikninga, eingöngu viðhorf sjúklinga vegna
þeirra eigin útgjalda. Erlendar rannsóknir hafa
þó sýnt fram á að tilvísanaskylda getur dregið
úr kostnaði.11'2I-22 Einnig hafa rannsóknir sjmt
að almenn heilsa sjúklinga er líklega betri þegar
heilsugæslan er framvörður heilbrigðiskerfisins.21-
Heilsugæslan er þó hluti af stærri heild og
þar skipta annars stigs (sérfræðiþjónusta) og
þriðja stigs (sjúkrahús) heilbrigðisþjónusta miklu
máli. Öryggi sjúklinga felst fyrst og fremst í því
að aðgengi sé gott að öllum þáttum kerfisins. í
bráðatilvikum getur heilsugæslan sent sjúklinga
beint á sjúkrahús án formlegra tilvísana. Öryggi
bráðveikra sjúklinga er þannig ekki ógnað með
tilvísanakerfi. Ef tilvísanakerfi verða hluti af
heilbrigðiskerfinu verður að tryggja að það þjóni
338 LÆKNAblaðið 2010/96