Læknablaðið - 15.05.2010, Blaðsíða 57

________UMRÆÐA 0 G FRÉTTIR
HAGRÆÐING: A F LÆKNADÖGUM
rekstrarform heilbrigðisþjónustu litu dagsins
ljós með áherslu á hagkvæmni, stjórnun, eftirlit
og staðla. Sjúklingar fengu meira val og urðu
upplýstari neytendur og bera meiri ábyrgð á eigin
heilbrigði og heilbrigðisþjónustu.3
Vonbrigði markaðsumbótanna eru nokkur.
Yfirbygging jókst því samningagerð skapaði
ný]an útgjaldaflokk. Markaðsumhverfið kallaði
á aukið lagaumhverfi. I Bretlandi fjölgaði
eftirlitsstofnunum. Þá var samkeppni hamlað
á ýmsan hátt. í Svíþjóð urðu pólitísk afskipti til
þess að umbæturnar fengu ekki fram að ganga. I
Bretlandi var oft ekki nema eitt sérgreinasjúkrahús
í héraði og því engin raunveruleg samkeppni.
Þrátt fyrir vissan ávinning hafa heilbrigðisútgjöld
haldið áfram að vaxa. Skilvirkni og framleiðni
hefur ekki aukist að marki. Biðlistar eru enn langir.
Þrátt fyrir vonbrigði hafa menn ekki viljað snúa
til fyrra kerfis heldur hafa þróað umbæturnar
áfram.1'3,4
Helsti lærdómur af reynslu nágranna okkar er
sá að til þess að innri markaðsvæðing skili árangri
verður að setja leikreglur sem tryggja sanngirni
og jöfnuð án þess að vera of heftandi. Mikilvægt
er að finna hóflega hvata sem tryggja afköst og
skilvirkni. Ekki má grípa um of inn í markaðinn.
Leyfa verður heilbrigðisstofnunum sem ekki
standa sig að hætta rekstri.3-4
Islenska heilbrigðiskerfið hefur staðið sig vel.
Heilbrigði þjóðarinnar er gott og árangurstölur
í fremstu röð. Ólíkt Bretum eru íslendingar
ánægðir með heilbrigðisþjónustuna sem er
skilvirk. Hér hafa verið tekin svipuð umbótaskref
og í nágrannalöndunum. Sýnt er að þar hefur
fyrirmyndin verið sótt til Svíþjóðar. Hlutverk
kaupanda- og seljanda voru aðskilin með stofnun
Sjúkratryggingastofnunar. Innleiðing DRG
kostnaðarkerfis er langt komin og taka á upp
blandaða fjármögnun. Breytileg rekstrarform í
heilbrigðisþjónustu hafa litið dagsins ljós með
þjónustusamninga við ríkið. Þetta eru hófsamar
markaðsumbætur en tæpast kerfisbreyting.
Ólíkt nágrannalöndunum er hér þróun til
miðstýringar. Sameining sjúkrahúsa í Reykjavík
og heilbrigðisstofnana á landsbyggðinni eru
dæmi um þessa þróun sem drifin er áfram af
stærðarhagkvæmni2 en á kostnað samkeppni og
atvinnutækifæra lækna, einkum sérfræðilækna á
höfuðborgarsvæðinu.
Síðastliðin 15-20 ár hefur sérfræðiþjónustan
vaxið hratt. Þó er lítil samkeppni meðal veitenda
hennar. Á sama tíma hefur heilsugæslan verið
skorin niður. Þúsundir íbúa á höfuðborgarsvæðinu
eru ekki með heimilislækni. Á landsbyggðinni eru
læknislaus héruð. Ungir læknar sækja í aðrar
sérgreinar. Fyrir vikið er heilsugæslan ekki
lengur sjálfsagður fyrsti viðkomustaður í kerfinu.
Of margir leita beint í dýrasta hlutann jafnvel
með léttvæg vandamál. Fyrir vikið er kerfið
óþarflega dýrt. Þetta hafa menn nefnt stefnurek
frá heilbrigðislöggjöfinni.
I Evrópu hafa heilbrigðisumbætur fylgt
ákveðnum straumum. Á níunda áratugnum var
áherslan á að halda aftur af kostnaði með því
að; skera niður og velta kostnaði út í samfélagið;
stýra aðgangi og notkun; efla grunnþjónustuna
til að draga úr ásókn í sérfræðiþjónustu. Á tíunda
áratugnum var áhersla á kerfisbreytingar til að
ná aukinni hagkvæmni. Stýrð markaðsvæðing
og aðskilnaður kaupenda og seljenda eru lýsandi
dæmi. Frá síðustu aldamótum er áherslan á
gæðastjórnun og skilvirkni.1
Við Islendingar höfum elt þessa strauma en
þó bæði vanrækt grunnþjónustuna og ekki reynt
að stýra notkun þjónustunnar. Þá á eftir að stíga
skrefið til markaðsvæðingar.
Stjórnmálamenn hafa verið hikandi að taka
þetta skref.5 Á það ekki síst við um þann flokk
sem nú fer með völd í heilbrigðisráðuneytinu
og hvers hugmyndafræði á ekki samleið með
nýskipun í ríkisrekstri. Ljóst er þó að við höfum
ekki efni á að láta reka á reiðanum. Ef okkur á
að takast að endurskipuleggja og hagræða þarf
að stýra notkun heilbrigðisþjónustunnar. Auka
þarf framboð á ódýrara þjónustustigi og rétta
af það stefnurek sem hefur orðið. Lykilatriði til
þess er efling heilsugæslunnar. Leið til þess gæti
verið stýrð markaðsvæðing. Þegar forsendur
eru skoðaðar og markaðsmódelið mátað inn í
íslenskan veruleika virðist heilsugæslan kjörinn
vettvangur. Einmitt þar er þjónustuþörfin mest,
svo hindra megi að sjúklingar leiti að óþörfu í
dýrustu þjónustuna.
Umbætur í þessa veru munu krefjast endur-
skipulagningar á rekstrarumhverfi heilsugæsl-
unnar. Skapa þarf samkeppnisumhverfi með
hóflegum efnahagshvata og vel hugsuðum
leikreglum til að tryggja jöfnuð og aðgengi.
Tækifæri gefist til að bæta starfsumhverfi og laða
unga lækna til sérnáms í heimilislækningum.
íhuga mætti aðkomu annarra sérgreina til
að styrkja og þjónusta heilsugæsluna. Heilsu-
gæslustöðvarnar myndu keppa um sjúklinga með
framboði þjónustu.
LÆKNAblaðið 2010/96 369