Læknablaðið - 15.05.2010, Blaðsíða 56

UMRÆÐA 0 G
HAGRÆÐING:
F R É T T I R
A F LÆKNADÖGUM
Elísabet
Benedikz
læknir og
stjórnsýslufræöingur
ebenedik@landspitali. is
Erindi af málþingi á Læknadögum
2010: Þátttaka lækna í
hagræðingu í heilbrigðisþjónustu.
í næstu tölublöðum verða birt
erindi af málþinginu - eftir Michael
Clausen, Þorbjörn Guðjónsson,
Helga Sigurðsson og Engilbert
Sigurðsson.
Innri markaðsvæðing í heilbrigðiskerfinu.
Umdeild umbótastefna
sem ríkt hefur í tvo áratugi
Vaxandi velferð, gránandi þýði, lífsstílssjúkdómar
og tækniþróun eru þættir sem leiða til aukinna
heilbrigðisútgjalda. Frá 1980 hafa ríkisútgjöld
til heilbrigðismála hækkað um nær 50% af
landsframleiðslu. Samkvæmt hagspá OECD fyrir
ísland 2008 munu heilbrigðisútgjöld vaxa um
önnur 50% fram til ársins 2050 verði ekkert að gert.
Samkvæmt mannfjöldaspá Hagstofunnar mun
hlutfall íbúa eldri en 65 ára tvöfaldast á sama tíma.
Velferðarríkið er í flestum löndum tilkomið
eftir seinni heimsstyrjöld þegar sú skoðun
varð ríkjandi meðal efnaðri Evrópuríkja að
hagræn og félagsleg velferð væri undirstaða
velmegandi menningarsamfélaga. I kjölfarið
komu þau sér upp víðtæku samtryggingarkerfi.
Á áttunda áratugnum höfðu ríkisútgjöld vaxið
mjög, einkum heilbrigðisútgjöld. Ríkin fóru þá
að reyna að stemma stigu við útgjöldum og upp
frá því hafa umbætur í heilbrigðiskerfinu verið
forgangsverkefni flestra velmegandi þjóða.1
Nýskipan í ríkisrekstri er ein áhrifamesta
hugmynd um stjórnun á okkar tíma. Þessi
marghliða umbótastefna miðar að endurskoðun
alls opinbera geirans til þess að gera hann
viðskiptamiðaðri og afkastameiri en jafnframt
umfangsminni og hagkvæmari. Umfangsmiklar
stjórnsýsluumbætur í anda nýskipunar hófust hér
á valdaskeiði Alþýðuflokks og Sjálfstæðisflokks
1991-1995 og hafa haldið áfram til dagsins í dag
og marka eitt merkasta tímabil í sögu íslenskrar
stjórnsýslu.
Meðal umbóta í heilbrigðiskerfinu sem á
rætur í nýskipunarstefnunni er svonefnd innri
markaðsvæðing þar sem rekstur hins opinbera
er klæddur í búning einkageirans og sam-
keppnisumhverfi er skapað á tilbúnum stýrðum
innri markaði.2
í Bretland er þekktasta dæmi markaðsvæðingar
í heilbrigðiskerfinu þegar Thatcher-stjórnin kom
á tilbúnum innri markaði 1990. Meðal markmiða
var að auka dreifstýringu í heilbrigðisþjónustu og
auka ábyrgð lægri stjómvalda. Hlutverk kaupenda
og seljenda í kerfinu voru aðskilin. Heimilislæknar
fengu umboð til kaupa á sérfræðiþjónustu og
kepptu um sjúklinga og fjárveitingar. Sjúkrahúsin
kepptu um sjúklinga og framboð á hagkvæmustu
þjónustu. Á stjórnartíma Thatchers var áhersla
á samkeppni í verði. Gallinn var að breska
heilbrigðiskerfið var þegar fjársvelt og þvingun
til frekara undirboðs kom niður á gæðum og
árangri. Verkamannaflokkurinn gerði breytingar,
jók fjármagn til heilbrigðisþjónustu og hvatti til
samkeppni í þjónustu og gæðum.3
I Svíþjóð fóru sumar lénsstjórnirnar út
í markaðsumbætur. Líkt og í Bretlandi var
áhersla lögð á aukna dreifstýringu og ábyrgð
lægri stjórnvalda, aðskilnað kaupanda og
seljanda. Fjármögnun var breytt og greiðslur
afkastatengdar. Verð voru ákveðin samkvæmt
DRG-kostnaðarkerfi og fé látið fylgja sjúklingi.
Hvatt var til einkareksturs og þjónustusamninga.
Markmið var aukið aðgengi að heilsugæslu og
fækkun koma á bráðamóttökur. í Stokkhólmi jókst
framleiðni um 16% fyrsta árið. Heilbrigðisútgjöld
jukust ekki. Biðlistar styttust um 20%.4
I mörgum löndum var farið út í viðlíka
umbætur. I Danmörku var markmiðssetning
og áætlanagerð innleidd í stjórnunarhætti og
áhersla lögð á útvistun og þjónustusamninga.
í Portúgal var lögð áhersla á framsæknari
stjómunarstíl, samninga og útboð þjónustu. í
Þýskalandi gengu umbætur út á aukna samkeppni
þjónustuveitenda. Innleitt var DRG-kostnaðarkerfi
og nýtt eftirlitskerfi sjúkratryggingasjóða sem
vom hvattir til sameiningar. Heilbrigðisútgjöld
lækkuðu um 2,6 milljarða þýskra marka. I öðrum
löndum var af ásetningi ekki farið út í neina
markaðsvæðingu, til dæmis í Frakklandi en þar
er sterk hefð fyrir forsjá ríkisins. Þjónustan er að
mestu gjaldfrjáls, sjúklingar geta valið sér lækna
sem fá greitt samkvæmt sjúklingafjölda. Kerfið
þykir hvetjandi og biðlistar sjaldséðir.1
Helsti ávinningur markaðsvæðingarinnar var
að kaup á heilbrigðisþjónustu urðu gagnrýnni.
Samningagerð jók gegnsæi og upplýsingastreymi.
Kostnaðarvitund jókst. Kostnaður vegna lyfja
og aðfanga lækkaði. Legutími styttist. Aukin
áhersla var á dag- og göngudeildir. Fjölbreyttari
368 LÆKNAblaðið 2010/96