Læknablaðið - 15.07.2010, Page 19

F
RÆÐIGREINAR
RANNSÓKN
Kalkvaka er seytt af kalkkirtlum sem yfirleitt
eru fjórir talsins og staðsettir þétt upp við skjald-
kirtilinn aftanverðan. Magn kalkvaka eykst þegar
kalk í blóði lækkar og hormónið hvetur beinátu-
frumur (oseteoclasta) til niðurbrots á beini sem
losa þannig kalk út í blóðið. Einnig hvetur kalk-
vaki til endurupptöku á kalki í nýrum og melt-
ingarvegi og hindrar endurupptöku fosfats í
nýrum.1
Þegar kalkvakaóhóf er tilkomið vegna sjúk-
dóms í kirtlunum sjálfum kallast það frumkomið
kalkvakaóhóf (primary hyperparathyroidism).
Hækkun á kalkvakagildum getur einnig sést
sem afleiðing lækkunar kalks í blóði (secondary
hyperparathyroidism), til dæmis við langvarandi
nýrnabilun. Meðal annarra algengra orsaka er D-
vítamín skortur.1
Arlegt nýgengi frumkomins kalkvakaóhófs er
um 20-30/100 000 og sjúkdómurinn allt að fimm
sinnum algengari hjá konum.13'14 Góðkynja æxli
(adenoma) í einum kalkkirtli af fjórum er algeng-
asta orsök frumkomins kalkvakaóhófs, eða hjá
80-88% sjúklinga.15-17 Stundum eru góðkynja æxli
í fleiri en einum kirtli, eða í 5-12% tilfella, og í
5-15% tilfella er orsökin ofvöxtur (hyperplasia)
í þeim öllum.15-17 Mun sjaldgæfara er að krabba-
mein í kirtlunum valdi kalkvakaóhófi, eða í 1-2%
tilfella. í okkar tilfelli reyndist einn kirtill stækk-
aður en staðsetning hans í miðju brjóstholi er
óvenjuleg. Er talið að slík staðsetning sjáist í 5%
tilfella af frumkomnu kalkvakaóhófi.18 Annars
eru 20% kalkkirtla staðsettir utan skjaldkirtils-
svæðis, til dæmis í grófinni milli barka og vélinda,
á bak við vélinda eða kok (retropharyngeal) eða
í aftan- eða framanverðu miðmæti.19 Skýringuna
á breytilegri staðsetningu kalkkirtla má rekja til
fósturskeiðs. Líkt og hóstarkirtillinn myndast
neðri kalkkirtlamir frá þriðja fósturboga í 5. viku
fósturskeiðs20 og ferðast þeir saman umtalsverða
vegalengd áður en endanleg staðsetning ræðst.
Hækkun kalks í blóði án bælingar kalkvaka-
gildis (PTH) er oftast tilkomin vegna frumkomins
kalkvakaóhófs. Mismunagreining er Familial Hy-
pocalciuric Hypercalcemia (FHH), en með mæl-
ingu kalks í sólarhringsþvagi eða útreikningum á
svokölluðu kalkcl/kreatinincl hlutfalli (>0,01) má
útiloka þann sjúkdóm. Frekari rannsóknir miða að
því að staðsetja kalkkirtilsæxlið og er oftast gerð
bæði ómskoðun (næmi 42-82% og sértæki 90-
92%)21 og kalkkirtlaskann (allt að 90% næmi þegar
um eitt æxli er að ræða).21-22 Ef kalkkirtlaskann
sýnir grun um æxli í brjóstholi er ennfremur mælt
með tölvusneiðmynd eða segulómskoðun. Þannig
fást nákvæmari upplýsingar um staðsetningu23 og
var slíkt gert í þessu tilfelli.
Tafla I. Ábendingar fyrir skurðaðgerð hjá sjúklingum með kalkvakaóhóf. Byggt er á
leiðbeiningum frá National Institutes of Health (1992 og 2002).26
Einkenni frá beinum, nýrum, meltingarfærum, vöðva- og taugakerfi eða lífshættuleg einkenni
kalkhækkunar í blóði.
Kalkmagn I blóði >0,25 mmól/L ofan við efri viðmiðunarmörk.
Kalkmagn í þvagi >100 mmól/L eða nýrnasteinar til staðar
Lág beinþéttni (T-gildi <-2,5)
Nýrnaskiljupróf (creatine clearance) <30%
Aldur <50 ár
Sjúklingur óskar sjálfur eftir aðgerð, litlar líkur á að sjúklingur sinni eftirliti.
Meðferð kalkvakaóhófs er skurðaðgerð þar
sem kirtilæxlið er fjarlægt, oftast í gegnum háls-
skurð.25-26 Nær undantekningarlaust er mælt með
aðgerð ef sjúklingar hafa einkenni sjúkdómsins,
eins og í þessu tilfelli. í mörgum tilvikum er
einnig mælt með aðgerð hjá einkennalausum
sjúklingum. Á það til dæmis við hjá einstakling-
um með beinþynningu, versnandi nýrnastarfsemi
eða blóðkalkshækkun >0,25 mmól/1 yfir efri við-
miðunarmörkum.11'24 í töflu I eru sýndar helstu
ábendingar skurðaðgerðar.6,24 Árangur aðgerðar
er mjög góður og tíðni fylgikvilla lág (2-3%),26
sérstaklega ef hún er framkvæmd af reyndum
skurðlækni. Má gera ráð fyrir að 98% sjúklinga
læknist með skurðaðgerð23 eins og sást í þessu
tilfelli. í aðgerðinni er hægt að staðfesta að um
kalkkirtil sé að ræða með frystiskurði eða stund-
um PTH-mælingu í aðgerð. Helstu fylgikvill-
ar eru tímabundin lækkun á kalki í blóði, hæsi
vegna áverka á raddbandataugar (n. laryngeus
recurrence) og blæðing í kjölfar aðgerðar.26 í um 2%
tilfella er þörf á bringubeinsskurði til að fjarlægja
þessi æxli.27 Þar sem fylgikvillar og legutími eru
hærri eftir bringubeinsskurð, er yfirleitt reynt
að ná til æxlisins í gegnum hálsskurð, sé það
mögulegt. Er þá stundum miðað við að æxlið
liggi ekki dýpra en 6 cm frá bringubeinskant-
inum.28 í þessu tilfelli var reynt að ná til æxlisins í
gegnum hálsskurð en ekki náðist í æxlið og var
því gerður efri bringubeinsskurður.
Tilfellið sýnir að einkenni frumkomins kalk-
vakaóhófs geta verið margvísleg og sjúkdóms-
myndin óljós. Kalkkirtilsæxli geta fundist utan
hálssvæðis, meðal annars í brjóstholi eins og hér er
lýst. Frumkomið kalkvakaóhóf er hægt að lækna
með skurðaðgerð en sjaldgæft er að grípa þurfi til
bringubeinsskurðar til að fjarlægja æxlið eins og í
þessu tilfelli.
Þakkir
Þakkir fá læknarnir Vigdís Pétursdóttir meina-
fræðingur og Maríanna Garðarsdóttir röntgen-
læknir fyrir aðstoð við gerð myndefnis.
LÆKNAblaðið 2010/96 471