Morgunblaðið - 27.03.2001, Blaðsíða 32

32 ÞRIÐJUDAGUR 27. MARS 2001 MORGUNBLAÐIÐ
Hallgrímur B. Geirsson.
Styrmir Gunnarsson.
Framkvæmdastjóri:
Ritstjóri:
STOFNAÐ 1913
Útgefandi: Árvakur hf., Reykjavík.
Aðstoðarritstjórar:
Karl Blöndal, Ólafur Þ. Stephensen.
Fréttaritstjóri:
Björn Vignir Sigurpálsson.
ÚRBÓTA ÞÖRF Í
FLUGÖRYGGISMÁLUM
Af skýrslu Rannsóknarnefndarflugslysa um hið hörmulega flug-slys, sem varð er flugvélin TF-
GTI hrapaði í Skerjafirði 7. ágúst síðast-
liðinn, er ljóst að ýmissa úrbóta er þörf í
flugöryggismálum hér á landi. Margir
eiga um sárt að binda vegna slyssins; af
sex sem voru í vélinni fórust fjórir í slys-
inu, einn lézt nokkrum mánuðum síðar
og einn liggur enn á sjúkrahúsi. Lesa má
úr skýrslunni að vinnubrögðum flugrek-
andans, sem í hlut átti, hafi verið veru-
lega ábótavant, svo og að eftirlit Flug-
málastjórnar með flugrekendum hafi
ekki verið sem skyldi.
Flug er alla jafna talið einhver örugg-
asti ferðamátinn, m.a. vegna þeirra
ströngu öryggisreglna sem gilda um
flugrekstur. Almenningur treystir því
að sjálfsögðu að þeim sé fylgt til hins
ýtrasta. Í hinu örlagaríka flugi frá Vest-
mannaeyjum til Reykjavíkur 7. ágúst
var hins vegar bæði rekstri flugrekand-
ans, sem í hlut á, og undirbúningi við-
komandi flugs í ýmsu áfátt, samkvæmt
skýrslunni. Erfitt er að draga þá ályktun
af skýrslunni að einhver einn þáttur hafi
ráðið úrslitum um að svo fór sem fór.
Frekar virðast margir þættir hafa verk-
að saman. Í rekstri sem þessum er hins
vegar svo mikilvægt að hvergi sé slakað
á öryggiskröfum, að ljóst er að einskis
má láta ófreistað til að hindra að slys af
þessu tagi geti endurtekið sig.
Í skýrslu Rannsóknarnefndar flug-
slysa er margt talið upp sem skorti í
rekstri flugvélarinnar, t.d. að eldsneyt-
is- og olíuskrá væri haldin samkvæmt
reglum, að upplýsingar í flughandbók og
á leiðbeiningaspjöldum í vélinni sjálfri
væru samkvæmt reglum og að lofthæfi-
fyrirmæli væru framkvæmd eins og vera
bar. Ekki var hægt að sjá í gögnum frá
flugrekandanum með hvaða hætti
ákvæðum um hleðslu eða jafnvægi hefði
verið fullnægt í daglegum rekstri flug-
vélarinnar. Mat rannsóknarnefndarinn-
ar er að vélin hafi verið ofhlaðin fyrir
flugtak og að hleðsluskrá og jafnvæg-
isútreikningar hafi ekki verið gerðir í
Eyjum. Fram kemur að flugmönnum
fyrirtækisins var ekki kunnugt um að
breytingar, sem höfðu verið gerðar á
vélinni, hefðu haft áhrif á leyfðan há-
marksflugtaksþunga hennar.
Í skýrslunni kemur fram að farþega-
listi hafi ekki verið gerður fyrir flugtak
frá Vestmannaeyjum samkvæmt ákvæð-
um loftferðalaga. Raunar er með endem-
um, sem fram kemur í skýrslunni, að
flugrekandinn hafi lagt fram „skrá með
skírnarnöfnum 300 farþega, sem fluttir
voru frá Vestmannaeyjum 7. ágúst 2000.
Föðurnafna var þar getið í 37 tilvikum,
en engar frekari upplýsingar voru til um
farþegana“. Ekki var þess heldur getið
hvenær hver farþegi fór frá Vestmanna-
eyjum, með hvaða flugvél eða hvert.
Loks liggur fyrir að vinnudagur flug-
mannsins var orðinn mun lengri en regl-
ur kveða á um. Flugrekstrarhandbók
flugrekandans innifól ekki gildandi
reglugerðarákvæði um flug- og vinnu-
tímamörk eða hvíldartíma, en svo hefði
þó átt að vera.
Allt hlýtur þetta að gefa tilefni til að
grípa til aðgerða. Því fylgir mikil ábyrgð
að reka flugfélag og vinnubrögð af því
tagi, sem rakið er í skýrslu rannsókn-
arnefndarinnar, eiga ekki að líðast.
Raunar dregur samgönguráðuneytið þá
ályktun í bréfi til flugmálastjórnar, að
ekki verði annað séð en að á flugrekstr-
inum hafi verið „verulegir ágallar og
augljós ógn við öryggi flugfarþega á Ís-
landi“.
Nefndin gerir jafnframt athugasemd-
ir við vinnubrögð flugmálastjórnar.
Fram kemur í skýrslunni að fyrir tveim-
ur árum gaf rannsóknarnefndin út
skýrslu sína um flugslys á Bakkaflug-
velli í september 1998, þar sem „komu
fram nokkur atriði sem bentu til svip-
aðra hnökra í flugrekstrinum svo og í
eftirliti með honum og komu fram í þess-
ari rannsókn“, eins og segir í skýrslunni
um slysið í Skerjafirði. Í skýrslunni um
slysið sem varð 1998 gerði nefndin til-
lögur um úrbætur í öryggismálum, um
aukið aðhald með flugrekstri viðkom-
andi fyrirtækis og um að settar yrðu
skýrar reglur til að eyða vafa um hvern-
ig öryggiskröfum yrði fullnægt varðandi
notkun lítilla véla í atvinnuflugrekstri.
Nefndin „telur að markmið þeirra til-
lagna hafi ekki skilað sér með þeim
hætti sem til var ætlazt með tilliti til
þess sem í ljós hefur komið varðandi eft-
irlit með flugrekstri flugvélarinnar TF-
GTI“.
Fram kemur að í svari flugmála-
stjórnar við þessum tillögum 1999 hafi
hún staðfest að svokallaðar JAR-OPS 1-
reglur, sem nú gilda fyrir stærri flug-
rekendur, myndu þá innan skamms
einnig ná yfir minni flugrekendur. Á
þeim tíma kom fram í viðtali Morgun-
blaðsins við framkvæmdastjóra flugör-
yggissviðs flugmálastjórnar að reglurn-
ar ættu að taka gildi 1. október 1999.
Rannsóknarnefndin telur að gildistaka
þessara reglna myndi taka á flestum
þeim atriðum, sem fram kom við rann-
sókn slyssins í Skerjafirði að hefði verið
áfátt. Í ljósi þessa sætir furðu að gild-
istöku þessara reglna skuli tvívegis hafa
verið frestað. Samgönguráðuneytið
hlýtur að taka tillögu nefndarinnar, um
að endurskoða ákvörðun um frestun, til
mjög alvarlegrar skoðunar.
Jafnframt er ljóst að flugmálastjórn
hefur ekki náð sem skyldi tökum á eft-
irliti með því að flugrekendur fari að
settum reglum. Þetta er augljóst af þeim
tillögum, sem Rannsóknarnefnd flug-
slysa beinir til flugmálastjórnar um að
verklagsreglur um skráningu notaðra
loftfara til atvinnuflugs verði endur-
skoðaðar, að komið verði á gæðakerfi
fyrir flugöryggissvið stofnunarinnar, að
gerð verði áætlun um formlegar úttektir
á flugrekendum og að lögð verði sérstök
áherzla á skráningu viðhalds flugvéla.
Þá er áreiðanlega ekki vanþörf á að
flugmálastjórn efli eftirlit með flugi í
tengslum við þjóðhátíðina í Vestmanna-
eyjum, eins og rannsóknarnefndin legg-
ur til. Raunar má spyrja hvort það eft-
irlit hefði ekki átt að vera
árangursríkara, miðað við upplýsingar
sem fram hafa komið um sérstakan við-
búnað flugmálastjórnar í Eyjum og að
flugrekendur hafi engu að síður þver-
brotið reglur við fólksflutninga til og frá
eyjunum.
Rannsókn og skýrsla Rannsóknar-
nefndar flugslysa hefur sætt gagnrýni,
ekki sízt af hálfu ættingja þeirra sem
fórust eða slösuðust í flugslysinu. Sjálf-
sagt er að sú gagnrýni fái málefnalega
umfjöllun og að nefndin geri hreint fyrir
sínum dyrum. Ýmsum spurningum varð-
andi rannsóknaraðferðir nefndarinnar,
sem hafa áður verið gagnrýndar, er
ósvarað í skýrslunni.
Þegar á heildina er litið er nauðsyn-
legt að allar hliðar þessa máls komi fram
í dagsljósið og hljóti vandaða og op-
inskáa umræðu. Jafnframt verða opin-
berir embættismenn að axla ábyrgð á
því að tillögum til úrbóta verði hrint í
framkvæmd. Slíkt er nauðsynlegt, eigi
að tryggja traust almennings á flugör-
yggi í landinu.
Í SKÝRSLU Rannsóknar-nefndar flugslysa, RNF, erfjallað um fjölmörg atriði ertengjast rekstri flugvélar
Leiguflugs Ísleifs Ottesen, TF–
GTI, sem fórst í Skerjafirði 7.
ágúst í fyrra. Meðal annars er
fjallað um kaup vélarinnar frá
Bandaríkjunum og skráningu
hennar. Einnig er minnst á að
ýmsar upplýsingar og bækur vanti
til að skýra sögu vélarinnar og ein-
stakra hluta hennar.
Nokkur atriði skýrslunnar um
þessi efni eru rakin hér á eftir og
borin undir Flugmálastjórn og eru
svör hennar birt við þeim atriðum.
Úttekt á verkstæði
Meðal þess sem RNF kannaði
var staða Flugvélaverkstæðis G.V.
Sigurgeirssonar en samningur var
í gildi milli þess og Leiguflugs Ís-
leifs Ottesen um viðhald og tækni-
stjórnun flugvéla þess. RNF rekur
úttektir Flugmálastjórnar og út-
tektarnefndar JAA, Flugöryggis-
samtaka Evrópu, á verkstæðinu og
segir að eitt þeirra frávika sem
Flugmálastjórn gerði athugasemd
við hafi varðað lofthæfifyrirmæli
er varði flugrekstur en ekki við-
hald.
Hafi verið kvittað fyrir „fram-
kvæmt“ þegar í raun engin tilvísun
hafi verið til staðar um þá vinnu.
„Tæknistjóri fyrirtækisins af-
greiddi þetta frávik með því að
staðfesta framkvæmdina með
skoðun eftir að athugasemdin
barst,“ segir í skýrslu RNF. Var
þetta nægilegt að mati Flugmála-
stjórnar?
Svar:
„Eftir að flugöryggissvið Flug-
málastjórnar gerði athugasemd
við þetta tiltekna atriði, barst
skriflegt svar frá viðhaldsverk-
stæði G.V.S. um að tæknistjóri
flugfélagsins hefði framkvæmt við-
komandi lofthæfifyrirmæli. Slík
staðfesting er nægjanleg og þessi
vinnubrögð í hæsta máta eðlileg.“
Flughandbók
Í kafla skýrslunnar um flug-
handbók og fleira segir að vélinni
hafi verið breytt á þann veg að nýir
vængendar með viðbótareldsneyt-
istönkum hafi verið settir á hana í
desember 1998. Samkvæmt upp-
lýsingum frá framleiðanda hafi
breytingin haft áhrif á hámarks-
hraða, hámarkseldsneytismagn í
vængendatönkum og verklag varð-
andi notkun þeirra.
Einnig að hámarksþyngd hafi
verið háð eldsneytismagni og
dreifingu þess í tönkunum. Síðan
segir í skýrslunni um handbókina:
„Í flakinu var að finna flughand-
bók (Owner’s Manual) fyrir
óbreytta gerð Cessna T210L,
Centurion II.
Flughandbókin miðast við að
285 hestafla hreyfill sé í flugvél-
inni. Viðbætur fyrir starfrækslu
vængendatankanna, samkvæmt
,,STC SA4300WE“, voru ekki í
flughandbókinni, en samkvæmt
gögnum flugvélarinnar höfðu þær
verið settar í hana og samkvæmt
framburði flugmanna sem flugu
TF–GTI voru þær á sérblaði sem
var heft í bókina. Þetta blað losn-
aði að sögn þeirra og var geymt í
sama vasa í flugvélinni og flug-
handbókin. Þetta blað fannst ekki í
flakinu.
Frumrit viðbótanna var í við-
haldsgögnum flugvélarinnar. Við
þessa breytingu varð jafnframt að
setja nýjar upplýsingar um tak-
markanir á leyfðri hámarksþyngd
flugvélarinnar og breyttar hraða-
takmarkanir á leiðbeiningarspjöld í
stjórnklefa. Við rannsóknina fund-
ust þessar upplýsingar ekki um
borð í flakinu.
Upplýsingar um leyfða arð-
hleðslu höfðu verið settar á mæla-
borð flugvélarinnar eins og um
óbreytta flugvél væri að ræða eftir
að hún var vigtuð á Íslandi 16. júlí
1999.“
Flugmálastjórn var spurð hvort
ekki hefði verið litið eftir þessum
atriðum og spurt var um upplýs-
ingar um arðhleðslu vélarinnar.
Svar:
„Viðbætur í flughandbók voru til
staðar þegar flugvélin var skráð
hjá Flugmálastjórn í júní árið 2000.
Flugvélin hafði verið í rekstri í um
mánuð þegar hún fórst. Á þeim
tíma var ekki sérstök úttekt gerð á
rekstri fyrirtækisins. Við útgáfu
lofthæfiskírteinis fyrir flugvélina,
var ekki gengið úr skugga um að
þau gögn sem voru til staðar við
umsókn, væru sett um borð í flug-
vélina, enda venja að flugrekstrar-
aðila sé treyst til að koma gögnum
á sinn stað. Gögn um breytingar á
hámarksþyngd flugvélarinnar voru
til staðar hjá tæknistjóra. Flug-
málastjórn gekk ekki sérstaklega
úr skugga um að þessi gögn væru
sett um borð í flugvélina, enda er
það á ábyrgð flugrekstrarstjóra og
tæknistjóra. Þeir tveir eru ábyrgir
gagnvart Flugmálastjórn á flug-
rekstri fyrirtækisins. Stofnunin
leitar til þeirra eftir skýringum um
tækni- og flugrekstrarleg atriði.
Þeir sem gegna störfum flug-
rekstrarstjóra og tæknistjóra
þurfa að gangast undir sérstök próf
og standast þau áður en Flugmála-
stjórn getur samþykkt þá til þess-
ara starfa. – Þegar Flugmálastjórn
gerir hins vegar heildarúttekt á
flugrekendum er að sjálfsögðu litið
eftir þessum atriðum eins og öðr-
um.
Hvað varðar upplýsingar um
arðhleðslu í mælaborði flugvélar-
innar sem ekki voru í samræmi við
breytingar á vélinni, gildir það
sama og sagt er hér að framan.
Þessi atriði eru á ábyrgð flug-
rekstrarstjóra og tæknistjóra.“
Dagbækur
Um dagbækur og fleira er til-
heyrði flugvélinni kemur fram í
skýrslu RNF að þar sem uppruna-
legar dagbækur hafi ekki verið fyr-
ir hendi hafi eigandinn verið ábyrg-
ur fyrir því að láta viðurkenndan
aðila útbúa nýjar dagbækur. „Í
dagbókunum var ekki tekið
um nýjar bækur væri að
ekki var staðfest eða tekið
flugvélin hafi verið skoðuð
lega í ljósi þess að upp
dagbækurnar voru ekk
hendi. Ekkert var að finn
bókunum um staðfestingu
kvæmd lofthæfifyrirmæla
var hvort eftirlit hefði van
þessum atriðum, hvernig
hefði verið yfirlýsingu frá
endum um gangtímatel
flutning vélarinnar á landi
ríkjunum.
Svar:
„Það eru í gildi ákveðna
um hvernig skuli gefa út ný
bækur, hafi þær eldri gla
dagbók fyrir TF–GTI var
bandarísku umhverfi sem
eftirliti FAA (bandarísku f
stjórnarinnar). Flugmálas
lands hefur hingað til e
ástæðu til að efast um
vinnubrögð þeirra sem e
eftirliti FAA.
Við útgáfu fyrsta
skírteinis er lagður fram
verandi viðhaldsaðila yfir
Svör Flugmálastjórnar við nokkr
Ekki þör
samfelldu e
neytisbókh
Rannsóknarnefnd flugslysa bendir
skýrslu sinni á ýmis atriði varðandi re
TF-GTI sem hún telur að hafi ekki v
sem skyldi. Nokkur þessara atriða v
borin undir Flugmálastjórn.
FLUGSLYSIÐ Í SKERJAFIRÐI
ÞORGEIR Pálsson f
unnið sé að því að afg
ráðuneytisins frá því á
óskað er eftir tafarla
stjórnar um það hvor
koma í skýrslu Rann
um flugslysið í Skerjaf
Ísleifs Ottsen hf. geti
inga ráðuneytisins við
stefnt sé að því að sva
dag.
Samgönguráðuneyti
málastjórn um skýr
flugslysa á laugardag
lagt fram í framhaldi
samráði við heilbrigðis
í gildi samningur um s
Ísleifs Ottesen. Sam
neytisins við Leiguflug
ars vegar um áætlunar
vegar vegna áætluna
Vestfjarða.
Verulegir ága
ógn við öryg
Fram kemur í erin
lítur niðurstöður skýr
Erindi sam
Um
stjó