Morgunblaðið - 05.10.2002, Blaðsíða 11

FRÉTTIR
MORGUNBLAÐIÐ LAUGARDAGUR 5. OKTÓBER 2002 11
FLUGMÁLASTJÓRI, Þorgeir
Pálsson, hefur fyrir hönd Flugmála-
stjórnar sent samgönguráðherra
greinargerð um skýrslu breskra sér-
fræðinga um flugslysið í Skerjafirði
7. ágúst 2000. Leggur Flugmála-
stjórn til að könnuð verði sú tilgáta
Bretanna að hreyfill flugvélarinnar
sem fórst hafi brætt úr sér og fest.
Hér fara á eftir nokkrir kaflar grein-
argerðarinnar. Millifyrirsagnir eru
Flugmálastjórnar:
Inngangur
Í innganginum er látið að því
liggja að staðlar Alþjóðaflugmála-
stofnunarinnar (ICAO) um flug-
slysarannsóknir sem og varðandi
aðra flugstarfsemi séu lágmarks-
kröfur, sem taki mið af því að mörg
aðildarríkjanna séu þróunarríki og
hafi ekki fjárhagslega burði til að ná
lengra. Hér er um að ræða mjög
ranga mynd af því hvað felst í stöðl-
um og tilmælum ICAO, sem eru alls
ekki einhver málamiðlunarlausn
þegar flugöryggismál eru annars
vegar. Áhyggjur manna af flugör-
yggi í heiminum beinast fyrst og
fremst að því, að ríkin uppfylli ekki
þær kröfur, sem felast í þessum
stöðlum. Því var á vegum ICAO haf-
ið umfangsmikið úttektarverkefni
fyrir fjórum árum til að leiða í ljós
hvernig ástand þessara mála væri í
heiminum, hvað tiltekna staðla varð-
aði. Nánast öll ríki ICAO hafa verið
tekin út á þessum tíma. Ekkert
þeirra hefur sloppið við gagnrýni,
þ.m.t. virtustu flugþjóðir heims.
Eins og við mátti búast komu Vest-
ur-Evrópuríkin vel út úr þessari út-
tekt og var Ísland í hópi þeirra bestu
eins og skýrt kemur fram í gögnum
frá ICAO.
Af framangreindum ástæðum
verður að vísa því til föðurhúsanna
að hér á landi sé unnið að flugmálum
samkvæmt einhverjum lágmarks-
stöðlum, sem hæfi aðeins vanþróuð-
um ríkjum. Aðild Íslands að Flug-
öryggissamtökum Evrópu (JAA) í
meira en áratug er ótvíræð staðfest-
ing á því að flugöryggismál eru tekin
föstum tökum hér á landi.
Kafli 1
Höfundar skýrslunnar [nefndir
hér eftir F&T – innsk. Mbl.] gagn-
rýna RNF harkalega fyrir það sem
þeir nefna grunsamlega eldsneytis-
útreikninga og yfirborðskennda
rannsókn á hreyfli flugvélarinnar.
Jafnframt er fundið að mjög mörg-
um niðurstöðum RNF eins og þær
birtast í skýrslu nefndarinnar. Það
sem eftir stendur er að F&T telja að
RNF hafi þegar í upphafi gefið sér
að eldsneytisþurrð hafi valdið afl-
missi hreyfilsins og ekki gefið gaum
að því að hreyfillinn hafi hugsanlega
fest (engine seizure). F&T telja vís-
bendingar vera fyrir hendi um að
slíkt hafi gerst.
Í þessum kafla tilgreina höfund-
arnir 13 niðurstöður RNF skýrsl-
unnar (málsgreinar 3.1, 3.4, 3.10,
3.11, 3.12, 3.13, 3.14, 3.15, 3.16, 3.18,
3.19, 3.20 og 3.21) og hafa uppi at-
hugasemdir eða gagnrýni um þær
allar. Athugasemdir þessar, þótt
margar séu, eru flestar af sama toga
og varða annaðhvort eldsneyti eða
hreyfil. Athyglisvert er, að höfund-
arnir gera enga athugasemd við
málsgreinar 3.23 og 3.23* í skýrslu
RNF, en sú síðari inniheldur aðra af
tveimur meginniðurstöðum RNF
um orsakir slyssins. Í þessari máls-
grein segir:
„Ljóst virðist að flugmaðurinn
beindi ekki nefi flugvélarinnar taf-
arlaust niður til þess að halda eða ná
upp flughraða til nauðlendingar á
haffletinum eftir að hreyfillinn
missti aflið.“
Jafnframt er engin athugasemd
gerð við þá ályktun RNF, sem birtist
á bls. 24 í skýrslu nefndarinnar og
hljóðar svo:
„Aflmissir hreyfils við þær að-
stæður sem þarna voru fyrir hendi
átti ekki í sjálfu sér að valda því að
flugmaðurinn missti stjórn á flugvél-
inni.“
Þar sem F&T gera enga athuga-
semd við svo veigamikla niðurstöðu
um orsakir slyssins er aðeins hægt
að draga þá ályktun að þeir telji
hana rétta.
Kafli 2
Hér er vikið að sambandi FMS og
RNF og látið í veðri vaka að FMS
hafi beitt RNF þrýstingi til að taka
tillit til athugasemda og ábendinga
stofnunarinnar. Staðreyndin er hins
vegar sú að FMS færði rök fyrir öll-
um athugasemdum og ábendingum,
sem hafa ekki verið hrakin af neinum
málsaðila enda þótt F&T geri at-
hugasemd við þá ábendingu FMS,
sem varðar flugvakttímamörk flug-
mannsins. Sú ábending var þó aðeins
sett fram til þess að benda á að 10
klst. hámarkið væri ekki eins
ósveigjanlegt undir vissum kringum-
stæðum eins og virðast mætti við
fyrstu sýn en breytir ekki þeirri
staðreynd að brot á vakttímareglum
er litið alvarlegum augum. FMS fór
ekki í grafgötur með þá skoðun sína
að stofnunin teldi óhjákvæmilegt að
niðurstöður skýrsludraganna yrðu
endurskoðaðar í ljósi ábendinga og
athugasemda stofnunarinnar. Hins
vegar beitti FMS Rannsóknarnefnd
flugslysa aldrei neinum þrýstingi í
þessu sambandi og mundi aldrei við-
hafa né þola slík vinnubrögð. Sam-
kvæmt 15. gr. laga um rannsókn
flugslysa nr. 59/1996, ber FMS og
fleirum að eiga kost á því að tjá sig
um um drög RNF að skýrslum um
flugslys og það var það sem FMS
gerði.
Kafli 3
Þessi kafli inniheldur gagnrýni um
eldsneytisútreikninga RNF, sem
liggja til grundvallar þeirri tilgátu að
flugvélin hafi orðið eldsneytislaus
eða eldsneyti gengið til þurrðar á
þeim tanki, sem stillt var á. Ljóst er,
að hægt er að gera þessa útreikninga
á margvíslegan hátt, þar sem breyta
má mörgum stikum (parametrum)
og forsendum. Því er engin leið að
halda því fram að einhver ein útgáfa
sé hin rétta. Útreikningar RNF sýna
fram á að mjög lítið eldsneyti hafi
verið fyrir hendi í aðaltönkum flug-
vélarinnar, þegar hún varð að hætta
við lendingu. Því séu miklar líkur á
eldsneytisskorti eða eldsneytisþurrð
í þeim tanki sem stillt var á.
Útreikningar F&T eru í raun ekki
sjálfstæðir eldsneytisútreikningar
heldur breyta þeir eingöngu til-
greindum stikum í útreikningum
RNF. Þessar breytingar eru allar á
einn veg, þ.e. til að lækka eldsneyt-
ismagnið, sem var í aðaltönkum flug-
vélarinnar, þegar hún missti afl. Með
þessu móti komast höfundarnir að
þeirri niðurstöðu, að flugmaðurinn
hljóti að hafa dælt eldsneyti úr auka-
tönkum vélarinnar, því að öðrum
kosti hefði hann ekki náð að fljúga til
Reykjavíkur. Benda má á, að hér er
aðeins um eina útgáfu slíkra út-
reikninga að ræða. Hugsanlegt er,
að aðrir þættir, sem mundu verka í
gagnstæða átt, þ.e. draga úr
eldsneytisnotkun miðað við forsend-
ur RNF, ættu einnig fullan rétt á
sér.
Niðurstöður F&T eru því ein af
mjög mörgum útgáfum af þessum
útreikningum, sem til greina koma.
Ef tilgáta höfunda er rétt um að flug-
maðurinn hafi verið að dæla elds-
neyti úr aukatanki í aðaltank, þegar
slysið varð, er slíkt ótvíræð vísbend-
ing um að lítið eldsneyti hafi verið í
aðaltönkum vélarinnar. Að öðrum
kosti hefði engin ástæða verið til
þess að dæla þessu eldsneyti í loka-
aðflugi, sem er ekki í samræmi við
verklagsreglur, sem gera ráð fyrir
að slík dæling fari aðeins fram í far-
flugi. Því má ljóst vera að nota má
eldsneytissviðssetningu F&T til að
styðja þá tilgátu að eldsneytisþurrð
sé líkleg orsök þess að hreyfill flug-
vélarinnar varð aflvana.
F&T komast að þeirri niðurstöðu
að þrír möguleikar séu fyrir hendi
varðandi eldsneytismálið:
1. Nothæft eldsneyti hafi gengið
til þurrðar, eins og skýrsla RNF tel-
ur líklegast.
2. Eldsneyti úr vængendatönkum
hafi verið notað.
3. Eldsneyti hafi verið bætt á flug-
vélina án þess að áfyllingin hafi verið
skráð, né nokkur orðið hennar var.
Síðasti kosturinn virðist afar hæp-
inn, þar sem áfylling eldsneytis var í
höndum svo fárra aðila að nánast
óhugsandi er að vitneskja um slíka
áfyllingu hefði ekki komið í ljós í
rannsókn málsins. Því verður ekki
séð að skýrsluhöfundar hafi hrakið
þá niðurstöðu RNF að miklar líkur
séu á því að eldsneytisþurrð hafi
valdið því að hreyfillinn varð aflvana.
Kafli 4
Hér færa skýrsluhöfundar ýmis
rök fyrir því að hreyfillinn hafi hugs-
anlega stöðvast (engine seizure)
vegna þess að hann hafi brætt úr sér
t.d. vegna olíuskorts. Sérstaklega er
bent á að hreyfillinn og sú olía sem í
honum var hafi ekki verið rannsökuð
af þeirri kostgæfni, sem þeir telja að
hefði verið við hæfi. Þó kom fram í
rannsókn RNF að hreyfillinn snérist
eðlilega eftir slysið svo og öll drif
hans. Þá var þjöppun mæld í strokk-
um hreyfilsins, einn strokkur fjar-
lægður og innra ástand hans kannað.
Olíusían var einnig tekin í sundur en
ekkert svarf fannst í henni. Sérfræð-
ingar FMS hafa farið yfir þau rök
sem fram koma í skýrslu F&T til
stuðnings þessari tilgátu. Þeir telja
afar ólíklegt og nánast útilokað, að
hreyfillinn hefði getað brætt úr sér
undir fullu klifurafli án þess að slíkt
hefði valdið meiri háttar skemmdum
á hreyflinum, sem hefðu verið aug-
ljósar við þá skoðun, sem gerð var á
honum á vegum RNF. Þrátt fyrir
þetta álit er hér um að ræða aðra til-
gátu um frumorsök slyssins, sem
miklu máli skiptir að sé rannsökuð
eins ítarlega og kostur er.
Kafli 6
Hér er fjallað um sögu hreyfilsins,
en í rannsókn RNF kom í ljós, að
gagnaplata (Data Plate) hreyfilsins
hafi ekki verið rétt plata, þar sem
hún gaf til kynna að hreyfli af E-
gerð hafi verið breytt í H-gerð.
Gagnaplatan hafi því hugsanlega
verið af öðrum hreyfli en þeim, sem
var á flugvélinni, þegar hún kom frá
Bandaríkjunum eins og rakið er í
skýrslu RNF. F&T telja sig hafa
komist að því, að hreyfill með þessari
gagnaplötu, sem framleiddur var ár-
ið 1968, hafi verið settur í nýja
Cessna 402 flugvél, sem síðan hafi
verið skráð ný á Íslandi. Samkvæmt
athugun FMS var engin flugvél af
Cessna 402 gerð skráð á Íslandi fyrr
en árið 1979, þ.e. 11 árum síðar. Eitt-
hvað fer því á milli mála í þeirri frá-
sögn sem skýrsluhöfundar hafa
fengið frá framleiðanda hreyfilsins.
Ekki liggja fyrir upplýsingar um það
hvort hreyfill með þessari gagna-
plötu var fluttur hingað til lands ein-
hvern tímann síðar.
Hvað sem öðru líður er enginn
ágreiningur um að viðkomandi
hreyfill var af H-gerð, þ.e. af þeirri
gerð sem hæfir flugvél af Cessna
T210 gerð og handbækur hennar
áttu við. Þessi hreyfill hafði sannan-
lega verið grannskoðaður (over-
hauled) af viðurkenndum aðila í
Bandaríkjunum þannig að ástand
hans stóðst grannskoðunarstaðla
(manufacturer’s overhaul limits). Því
er ekkert sem bendir til þess að hann
hafi ekki verið flughæfur, þegar
flugvélin var skráð hér á landi. Hins
vegar kom í ljós við ítarlega rann-
sókn RNF og eftir samráð við sér-
fræðinga hjá framleiðanda hreyfils-
ins, að gagnaplatan sem var á
hreyflinum og hafði verið á honum
við grannskoðunina, var ekki upp-
runaleg. Ef þetta atriði hefði komið í
ljós við skráningu hefði það komið
tímabundið í veg fyrir að flugvélin
fengi lofthæfiskírteini, sem krefst
þess að öllum formsatriðum sé full-
nægt. Ekki er óalgengt að fá þurfi
nýja gagnaplötu frá framleiðendum
hreyfla eða flugvéla, þegar slíkar
plötur hafa glatast. Framleiðandi
umrædds hreyfils hefur t.d. gefið út
sérstakar verklagsreglur um hvern-
ig fá megi nýja gagnaplötu fyrir slíka
hreyfla Með nýrri gagnaplötu hefði
þessari hindrun fyrir útgáfu loft-
hæfiskírteinis verið rutt úr vegi.
FMS hefur haft reynslu af slíku, þar
sem gagnaplata flugvélar hefur ekki
verið til staðar við nýskráningu.
Mikil umræða varð um hreyfilinn
þegar skýrsla RNF var lögð fram í
mars 2001. Í framhaldi af því breytti
FMS verklagi sínu við skráningu
slíkra flugvéla. Því er lítil hætta á því
að flugvél eða hreyfill með röngum
eða fölsuðum gögnum verði skráð
hér á landi nú. Aftur á móti getur
þetta kallað á mikla rannsóknar-
vinnu af hálfu Flugmálastjórnar og
samvinnu við erlenda aðila. Í skýrslu
F&T draga skýrsluhöfundar rétti-
lega í efa (bls. 15) að lofthæfiskírteini
hefði verið gefið út ef framangreind-
ar upplýsingar um uppruna hreyfils-
ins hefðu legið fyrir þegar komið var
með flugvélina til skráningar. Hins
vegar viðurkenna þeir að auðvelt sé
að segja slíkt eftir á, eða með þeirra
eigin orðum: „This may be easy to
say with hindsight … “.
Kafli 7
Hér fjalla skýrsluhöfundar um að-
flugið og velta því fyrir sér hvers
vegna Dornier flugvél, sem lent hafði
á brautinni rétt á undan Cessna flug-
vélinni, hafi ekki verið komin út af
flugbrautinni fyrr, og hvers vegna
flugumferðarstjóri í flugturni hafi
gefið Cessna flugvélinni fyrirmæli
um að hætta við lendingu eins seint í
aðfluginu og raun bar vitni. Í þessu
sambandi setja þeir fram tímasetta
atburðarás, sem er með nokkuð öðr-
um hætti en fram kemur í skýrslu
RNF. Þessi nýja tímasetning bygg-
ist að verulegu leyti á óstaðfestu við-
tali skjólstæðinga F&T við flugmann
Dornier flugvélarinnar, sem er ekki í
samræmi við framburð hans og ann-
arra við RNF. Því verður að telja þá
atburðalýsingu, sem sett er fram í
skýrslu F&T hæpna. Sérstaklega er
þessi framsetning á atburðum sér-
kennileg í ljósi þess, að tímasett rat-
sjárgögn um ferla þessara flugvéla
eru ótvíræð og skýr og hafa birst op-
inberlega.
Hér er í raun verið að fjalla um at-
riði, sem ekki varða orsök slyssins,
þótt vissulega hafi atburðarásin
valdið því að Cessna flugvélinni voru
gefin fyrirmæli um að hætta við
lendingu. Eins og margoft hefur
komið fram í umræðum um framan-
greint slys er algengt að flugvélar
verði að hætta við lendingu. Það
hvort hugsanlega hefði verið hægt
að rýma flugbrautina eða gefa fyr-
irmæli um fráhvarfsflug fyrr er því
aukaatriði í þessari umfjöllun.
Athyglisvert er, að í skýrslu F&T
er ítrekað talað um hljóðupptökur úr
flugturninum af talviðskiptum við
framangreindar flugvélar sem og því
sem fram fór á vinnustaðnum, m.a.
blístri flugumferðarstjórans. Ljóst
er af lýsingunni að skýrsluhöfundar
hafa sjálfir hlustað á þessar upptök-
ur. Fyrir liggur að þeir hvorki báðu
um né fengu aðgang að þessum upp-
tökum hjá FMS. Þeir munu ekki
heldur hafa fengið aðgang að þess-
um upptökum hjá RNF. Því liggur
beint við að álykta að þeir hafi fengið
til afnota upptökur, sem ekki voru
fengnar með lögmætum hætti, þ.e.
með vitund hvað þá heldur samþykki
þeirra aðila sem hagsmuna eiga að
gæta. Flugmálastjórn hefur verið
ljóst um nokkurn tíma, að slík upp-
taka væri til og hefur rökstuddan
grun um hvernig hún hefur verið
fengin.
Kafli 8
Hér er fjallað um eftirlit FMS í
Vestmanneyjum helgina, sem slysið
varð. Sérstaklega er þess getið að
þrátt fyrir þann mannafla, sem þar
var af hálfu stofnunarinnar, hafi
starfsmennirnir ekki tekið eftir því
að flugmaður flugvélarinnar, sem
lenti í umræddu slysi, hafi farið veru-
lega fram úr leyfðum flugtíma eða
ekkert aðhafst hafi þeir veitt þessu
athygli. Jafnframt gagnrýna þeir að
enginn starfsmaður flugöryggissviðs
hafi verið í Vestmanneyjum um-
ræddan dag, þegar slysið varð. Telja
þeir að með því móti hefði líklega
komið í ljós, að flugmaðurinn hafi
verið kominn fram út hámarks flug-
tíma.
Eins og fram hefur komið í um-
ræðu um skýrslu RNF var starfs-
mönnum FMS á flugvellinum í Vest-
mannaeyjum ekki ætlað að fylgjast
með flugtíma flugmanna enda getur
verið afar erfitt að fylgjast með flug-
tímum meðan flug er í gangi. Hlut-
verk starfsmannanna var að tryggja
öryggi á flugvellinum, flughlaði og
flugstöð og sjá til þess að umferð
flugvéla og farþega gengi greiðlega
og örugglega fyrir sig. Það er alfarið
á ábyrgð flugrekenda og flugmanna
sjálfra að sjá til þess að ekki sé farið
fram úr flugtímamörkum eða vakt-
tímamörkum. Þá fara eftirlitsmenn
m.a. yfir flugvakttíma í úttektum,
sem gerðar eru eftir á þegar fyrir
liggja öll skjöl um liðnar flugvaktir.
Staðreyndin er sú að flugmaður-
Greinargerð Flugmálastjórnar um skýrslu Bretanna vegna flugslyssins í Skerjafirði
Tilgátan um hreyfilinn
verði könnuð nánar
Morgunblaðið/Kristinn
SJÁ SÍÐU 12