Læknablaðið - 15.04.2002, Page 59

FRÆÐIGREINAR / ÞING SKURÐLÆKNA, SVÆFINGA- OG GJÖRGÆSLULÆKNA
V 07 Stöðvun blóðrásar með líkamskælingu við skurðmeðferð ósæðar-
þrengsla hjá fullorðnum
Tómas Guðbjartsson, Manu Mathur, Tom Mihaljevic, John G. Byrne,
Lawrence H. Cohn
Hjartaskurðdeild Brigham and Women's sjúkrahússins í Boston. Harvard Medical
School
Inngangur: Ósæðarþrengsli (coarctatio aortae) eru yfirleitt greind
og meðhöndluð fyrir tveggja ára aldur. Eftir skurðmeðferð er hætta
á endurteknum þrengslum í ósæðinni og gúlpmyndun síðar á æv-
inni. Einstaka sinnum greinast þó ósæðarþrengsli fyrst á fullorðins-
aldri, oftast hjá sjúklingum með háþrýsting sem svarar illa lyfjameð-
ferð. Hefðbundin skurðmeðferð við ósæðarþrengslum er fólgin í
svokallaðri „clamp-and-saw“ tækni þar sem tangir eru settar á ós-
æðina, þrengslin fjarlægð og endarnir síðan saumaðir saman. Hjá
fullorðnum getur verið erfitt að koma þessari tækni við þar sem
ósæðin er oftast kölkuð og erfitt að fría æðina frá nærliggjandi vefj-
um. Kynnt er ný aðferð þar sem beitt er stöðvun blóðrásar og
líkamskælingu (hypothermic circulatory arrest) hjá fjórum sjúkling-
um með ósæðarþrengsli.
Niðursföður: Fjórir einstaklingar (25, 40, 55 ára og 66 ára), með
ósæðarþrengsli við upptök a. subclavia sin voru teknir til aðgerðar
og höfðu þrír þeirra endurtekin þrengsli og gúlpmyndun eftir fyrri
aðgerð. Hjarta- og lungnavél var tengd við æðar í vinstri nára og
brjósthol opnað undir 4. rifi vinstra megin til að komast að ósæð-
inni. Blóðrás var stöðvuð (20-30 mín) þegar kjarnhiti var kominn í
13-20°C, og þrengda hluta ósæðarinnar skipt út fyrir gerviæð
(Hemashield®). Sjúklingamir voru síðan hitaðir aftur í 37°C og
hjarta- og lungnavélin aftengd. Öllum sjúklingunum heilsaðist vel
eftir aðgerðina og útskrifuðust þeir 5-20 dögum síðar.
Ályktun: Aðferðin sem hér er lýst við meðferð ósæðarþrengsla hjá
fullorðnum er einföld og örugg. Við mælum sérstaklega með stöðv-
un blóðrásar og líkamskælingu þegar um endurtekin ósæðar-
þrengsli er að ræða og gúlpmyndun hjá fullorðnum. Aðferðin
kemur einnig til greina þegar hliðarblóðrás til mænu og neðri hluta
líkamans er ónóg og þar með aukin hætta á þverlömun ef töng er
komið fyrir á ósæðinni.
V 08 Bráðir kviðverkir orsakaðir af meningókokkum. Tvö sjúkratilfelli
ÁsgeirThoroddsen1, Tómas Jónsson1, Magnús Gottfreðsson2
’Handlækninga- og 2lyflækningadeild Landspítala Hringbraut
Inngangur: Algengasta orsök heilahimnubólgu af völdum bakteríu
hérlendis er Neisseria meningiditis. Helstu einkenni sjúkdómsins
eru vel þekkt og geta afleiðingar hans verið lífshættulegar. Öðrum
mun sjaldgæfari birtingarformum meningókokkasýkinga hefur ver-
ið lýst sem geta valdið töf í greiningu og meðferð. Hér er greint frá
tveimur sjúkratilfellum þar sem kviðverkir eru fyrsta einkenni um
meningókokkasýkingu.
Tilfelli 1: Tuttugu og eins árs áður heilsuhraust kona leitaði á bráða-
móttöku með nokkurra klst. sögu um kviðverki. Verkirnir hófust
skyndilega, voru síðan stöðugir og mestir umhverfis nafla og í
neðanverðum kvið. Pessu fylgdi ógleði og uppköst. Við komu var
hún mjög lasleg, slæm af kviðverkjum, hiti 38°C, blóðþrýstingur
95/60, púls 120. Kviður var mjúkur en dreifð eymsli og vöðvavöm til
staðar. Grunur vaknaði um botnlangabólgu. Hiti fór upp í 41°C en
endurtekin kviðskoðun óbreytt. Tekin var blóðræktun og ceftri-
axone gefið í æð. Gerð var kviðarholsspeglun þar sem í ljós kom
töluverður gröftur í kviðarholi með bólgu umhverfis leg og eggja-
stokka. Fengið var álit kvensjúkdómalæknis sem taldi líklegast að
um eggjaleiðarabólgu væri að ræða. Á gjörgæslu eftir aðgerð þurfti
sjúklingur mikinn vökva og súrefni. Blóðstorkupróf sýndu dreifða
blóðstorknun (DIC). Ur blóði óx N. meningiditis, en rannsóknir á
mænuvökva voru eðlilegar. Næstu dagana fór ástand hægt batn-
andi. Sjúklingur útskrifaðist af gjörgæslu fjórum dögum eftir komu
og heim fimm dögum síðar.
Tilfelli 2: Tvítug heilsuhraust kona leitaði á bráðamóttöku LHS
með sex klst. sögu um kviðverki. Verkirnir voru stöðugir, staðsettir
í hægri neðri fjórðungi og voru verri við hreyfingu. Þessu fylgdi
ógleði og uppköst. Við komu var hiti 39°C en önnur lífsmörk eðli-
leg. Kviður var mjúkur en veruleg eymsli í hægri neðri hluta kviðar.
Kvensjúkdómalæknir taldi skoðun ekki samrýmast eggjaleiðara-
bólgu og því talið var að um botnlangabólgu væri að ræða. Ákveðið
var að bíða og fylgjast með einkennum. Verkir og eymsli í kvið
gengu til baka og útskrifaðist hún heim. Aðeins sjö klst. síðar kom
hún aftur og var þá með hita 39°C, meðtekin af höfuðverk, skert
meðvitundarástand, hnakkastíf og með depilblæðingar í húð. I
mænuvökva sást mikið af hvítum blóðkornum og gram-neikvæðum
diplococcum. Meðferð var hafin með ceftriaxone í æð. Sjúklingur
var flutt á gjörgæslu. Úr mænuvökvanum ræktaðist N. meningitidis.
Ástand fór síðan batnandi og var hún útskrifuð heim átta dögum frá
fyrstu komu.
Umræða: Hér er greint frá tveimur tilfellum þar sem bráðir kvið-
verkir eru fyrstu og aðaleinkenni ífarandi meningókokkasýkingar. I
fyrra tilvikinu var um kviðarholssýkingu að ræða og engin merki
um heilahimnubólgu, en í því seinna voru einkenni frá kvið yfir-
gnæfandi í upphafi veikindanna, þrátt fyrir að um heilahimnubólgu
væri að ræða. Vert er að hafa í huga sjúkdóma á borð við þessa hjá
bráðveikum sjúklingum með kviðverki.
Læknablaðið 2002/88 327