Læknablaðið - 15.04.2005, Blaðsíða 8

RITSTJÓRNARGREINAR
að berja hver annan. Reykingar og ofeldi eru vand-
amál sem þegar hafa verið sett í forgang varðandi
forvarnir og talsverðum árangri hefur verið náð
varðandi reykingar. Við hvorki getum né megum
horfa aðgerðarlaus á þessa þróun hvað varðar of-
beldið. Læknar, almenningur og stjórnvöld verða
að snúa bökum saman og stemma stigu við þessu
aukna ofbeldi. Skamma stund verður hönd höggi
fegin segir í Njálssögu og víst er að högg kallar á
annað högg, oftast þyngra. Stöðvum þessa óheilla-
vænlegu þróun. Málið varðar okkur öll.
CRESTOR
AstraZeneca: SAMANTEKT Á EIGINLEIKUM LYFS
AstraZeneca i:
Crestor 10 mg, 20 mg og 40 mg, filmuhúöaðar töflur. Virk innihaldsefni og styrkleiki: Hver tafla inniheldur 10 mg, 20 mg eða 40 mg rósúvastatín (sem rósúvastatín kalsium). Ábendingar: Eðlislæg kólesterólhækkun í blóði (tegund lla, þar
með talin arfblendin ættgeng kólesterólhækkun í blóði) eða blönduð blóðfitutruflun (mixed dyslipidaemia) (tegund llb), sem viðbót við mataræði þegar sórstakt mataræði og önnur meðferð án lyfja (t.d. líkamsþjálfun og megrun) hefur ekki borið
viðunandi árangur. Arfhrein ættgeng kólesterólhækkun í blóði sem viðbót við sérstakt mataræði og aðra blóðfitulækkandi meðferð (t.d. LDL síun (LDL apheresis)) eða ef slík meðferð á ekki við. Skammtar og lyfjagjöf: Áður en meðferð er hafin
ætti sjúklingurinn að vera á stöðluðu kólesteróllækkandi fæði, sem skal haldið áfram meðan á meðferð stendur. Skammtur á að vera einstaklingsbundinn og f samræmi við meðferðarmarkmið og svar sjúklings við meðferðinni. Fylgja skal gildandi
viðmiðunarreglum. Ráðlagður upphafsskammtur er 10 mg til inntöku einu sinni á dag og með þessum skammti næst viðunandi árangur hjá meirihluta sjúklinga. Sjúklingum sem eru að skipta úr öðrum HMG-CoA redúktasa hemli skal einnig gefa
10 mg í upphafi. Ef nauðsyn krefur má breyta skammti í 20 mg að 4 vikum liðnum (sjá kaflann Lyfhrif). í Ijósi fjölgunar tilkynninga um aukaverkanir af 40 mg skammti umfram lægri skammta (sjá kaflann Aukaverkanir) ætti eingöngu að íhuga
tvöföldun skammts i 40 mg eftir 4 vikur til viðbótar hjá sjúklingum með kólesterólhækkun í blóði á háu stigi og sem eiga mikla hættu á hjarta- og æðasjúkdómum (sérstaklega þeir sem eru með ættgenga kólesterólhækkun í blóði), sem ekki ná
meðferðarmarkmiðum með 20 mg og hjá þeim sem verða i reglulegu eftirliti (sjá kaflann Sórstök varnaðarorð og varúðarreglur við notkun). Mælt er með að sórfræðingur hafi yfirumsjón þegar byrjað er að gefa 40 mg skammt. Crestor má taka á
hvaða tíma dags sem er, með eða án matar. Börn: öryggi og verkun hefur ekki verið staðfest hjá börnum. Reynsla af notkun hjá börnum er takmörkuð og bundin við litinn hóp sjúklinga (8 ára og eldri) með arfhreina ættgenga kólesterólhækkun f
blóði. Þess vegna er Crestor ekki ráðlagt börnum að svo stöddu. Aldraðlr: Ekki er þörf á að breyta skömmtum. Skammtar hjá sjúkllngum með skerta nýrnastarfseml: Ekki er þörf á að breyta skömmtum hjá sjúklingum með vægt- til meðalskerta
nýmastarfsemi. Crestor má ekki gefa sjúklingum með mjög skerta nýrnastarfsemi og á það við um alla skammta. 40 mg skammt má ekki gefa sjúklingum með meðalskerta nýrnastarfsemi (kreatínin úthreinsun < 60 ml/mín., sjá kaflann Frábendingar
og kaflann Lyfjahvörf). Skammtar hjá sjúkllngum með skerta llfrarstarfseml: Engar breytingar urðu á almennri útsetningu (systemic exposure) fyrir rósúvastatíni hjá einstaklingum með Child-Pugh stig 7 eða færri. Samt sem áður hefur aukin
almenn útsetning komið fram hjá einstaklingum með Child-Pugh stig 8 og 9 (sjá kaflann Lyfjahvörf). Hjá þessum sjúklingum ætti að hafa f huga að meta nýrnastarfsemi (sjá kaflann Sérstök vamaðarorð og varúðarreglur við notkun). Engin reynsla
er af notkun hjá einstaklingum með fleiri en 9 Child-Pugh stig. Crestor er ekki ætlað sjúklingum með virkan lifrarsjúkdóm (sjá kaflann Frábendingar). Frábendingar: Crestor má ekki gefa; sjúklingum sem hafa ofnæmi fyrir rósúvastatíni eða einhverju
öðru innihaldsefni lyfsins; sjúklingum með virkan lifrarsjúkdóm, þar með talið óútskýrða viðvarandi hækkun á transamínösum i sermi eða hækkun á transaminösum f sermi upp fyrir þreföld eðlileg efri mörk (ULN; upper limit of normaly, sjúklingum
með alvarlega skerta nýrnastarfsemi (kreatlnín úthreinsun <30 ml/min.); sjúklingum með vöðvakvilla (myopathýy sjúklingum sem fá ciklósporín samtímis; á meðgöngutfma og við brjóstagjöf og konum á barneignaraldri sem ekki nota viðeigandi
getnaðarvörn. 40 mg skammt má ekki gefa sjúklingum sem af einhverjum ástæðum er hættara við vöðvakvilla/rákvöðvalýsu. Par með talið; meðalskert nýrnastarfsemi (kreatínín úthreinsun < 60 ml/min), vanstarfsemi skjaldkirtils; saga eða
fjölskyldusaga um arfgenga vöðvasjúkdóma; saga um eituráhrif á vöðva við meðferð með öðrum HMG-CoA redúktasta hemli eða ffbrati; misnotkun áfengis; ástand þar sem plasmagildi geta hækkað; Japanskir og kfnverskir sjúklingar; samtfmis
notkun á fíbrötum.(sjá kaflana Sórstök varnaðarorð og varúðarreglur við notkun, Milliverkanir við önnur lyf og aðrar milliverkanir Lyfjahvörf). Sérstök varnaöarorö og varúöarreglur viö notkun: Áhrlf á nýru: Próteinmiga greind með strimilprófi
og aðallega upprunnin í píplum, hefur komið fram hjá sjúklingum sem höfðu fengið stóra skammta af Crestor, sórstaklega 40 mg en það var f flestum tilvikum tfmabundið eða ósamfellt. Ekki hefur verið sýnt fram á að prótein f þvagi sé fyrirboði
um bráðan eða versnandi nýrnasjúkdóm (sjá kaflann Aukaverkanir). fhuga á að meta nýrnastarfsemi við reglubundið eftirlit hjá sjúklingum sem fá 40 mg skammt. Áhrlf á belnagrlndarvöðva: Greint hefur verið frá áhrifum á beinagrindarvöðva
hjá sjúklingum á meðferð með Crestor, t.d. vöðvaþrautum (myalgia), vöðvakvilla (myopathý) og í mjög sjaldgæfum tilvikum rákvöðvalýsu (rhabdomyolysis) og á það við um allar skammtastærðir, þó sórstaklega skammta stærri en 20 mg. Mæling
kreatínkínasa: Kreatlnkínasa (CK) ætti ekki að mæla eftir erfiðar æfingar eða þegar önnur líkleg ástæða fyrir CK hækkun er fyrir hendi sem getur ruglað mat á niðurstððum. Ef grunnlína CK gildis er umtalsvert hækkuð (>5xULN) ætti að gera
mælingu þvf til staðfestingar innan 5-7 daga. Ef endurtekin mæling staðfestir grunnlfnu CK>5xULN, ætti ekki að hefja meðferð. Áður en meðferð er hafln: Eins og gildir um aðra HMG-CoA reduktasa hemla, á að ávfsa Crestor með varúð til
sjúklinga með þekkta áhættuþætti vöðvakvilla/rákvöðvalýsu. Sllkir þættir geta verið: Skert nýrnastarfsemi, vanstarfsemi skjaldkirtils, eigin saga eða fjölskyldusaga um arfgenga vöðvasjúkdóma, saga um eituráhrif á vöðva við meðferð með öðrum
HMG-CoA reduktasta hemli eða fíbrati, misnotkun áfengis, aldur >70 ár, ástand þar sem plasmagildi geta hækkað (sjá kaflann Lyfjahvörf), samtímis notkun á ffbrötum. Hjá þessum sjúklingum ætti að meta áhættu af meðferð á móti hugsanlegum
ávinningi hennar og er klfnískt eftirlit ráðlagt. Ef grunnlína CK gildis er umtalsvert hækkuð (>5xULN) ætti ekki að hefja meðferð. Meðan á meðferð stendur: Biðja ætti sjúklinga um að tilkynna þegar l stað óútskýrða vöðvaverki, þróttleysi eða
krampa, sérstaklega ef einnig verður vart lasleika eða hita. Hjá þessum sjúklingum ætti að mæla CK-gildi. Hætta á meðferð ef CK-gildi eru greinilega hækkuð (>5xULN) eða ef vöðvaeinkenni eru alvarleg og valda daglegum óþægindum (jafnvel
þó CK gildi sóu < eða jafnt og 5xULN). Ef einkenni lagast og CK gildi verður aftur eðlilegt, má fhuga að hefja á ný meðferð með Crestor eða öðrum HMG-CoA redúktasta hemli og gefa minnsta skammt undir nánu eftirliti. Reglulegt eftirlit með CK
gildum hjá sjúklingum án einkenna er ekki tilskipað. í klínískum rannsóknum komu engar vfsbendingar fram um aukin áhrif á beinagrindarvöðva hjá litlum hópi sjúklinga sem fékk Crestor og aðra meðferð samtímis. Aukin tíðni vöðvaþrota (myositis)
og vöðvakvilla hefur hins vegar komið fram hjá sjúklingum sem fengu aðra HMG-CoA redúktasa hemla ásamt flbrínsýruafleiðum þ.m.t. gemfíbrózfli, ciklósporíni, nikótínsýru, azól sveppalyfjum, próteasahemlum og makrólíð sýklalyfjum. Gemfíbrózil
eykur hættu á vöðvakvilla þegar það er gefið samtímis sumum HMG-CoA redúktasa hemlum. Þess vegna er ekki ráðlagt að gefa Crestor og gemfíbrózil á sama tfma. Ávinningur af frekari breytingum á lípfðgildum með samtfmis notkun Crestor
og fibrata eða nfasfns skal vandlega meta á móti hugsanlegri áhættu af slfkum samsetningum. 40 mg skammtinn má ekki nota samtfmis ffbrötum. (sjá kaflann Milliverkanir við önnur lyf og aðrar milliverkanir og kaflann Aukaverkanir). Crestor ætti
ekki að gefa sjúklingum með bráðan, alvarlegan sjúkdóm sem bendir tii vöðvakvilla eða gæti leitt til nýrnabilunar af völdum rákvöðvalýsu (t.d. blóðsýking, lágþrýstingur, meiriháttar skurðaðgerðir, áverki, alvarleg efnaskiptaröskun, innkirtlaröskun
og truflun á saltajafnvægi eða krampa sem ekki er stjórn á). Áhrlf á llfur: Eins og á við um aðra HMG-CoA redúktasa hemla, ætti að nota Crestor með varúð hjá sjúklingum sem neyta áfengis í miklum mæli og/eða hafa sðgu um lifrarsjúkdóm.
Ráðlagt er að mæla lifrarstarfsemi áður en og þremur mánuðum eftir að meðferð er hafin. Stöðva ætti meðferð með Crestor eða minnka skammta þess ef gildi transamínasa í sermi eru meira en þreföld eðlileg efri mörk. Hjá sjúklingum með
sfðkomna kólesterólhækkun (secondary hypercholesterolaemiá) f blóði af völdum skertrar starfsemi skjaldkirtils eða nýrungaheilkennis (nephrotic syndrome), ætti að meðhðndla undirliggjandi sjúkdóm áður en meðferð með Crestor er hafin.
Milliverkanir við önnur lyf og aörar milliverkanir: Ciklósporín: Við samtímis meðferð með Crestor og ciklósporfni var AUC gildi rósúvastafns að meðaltali 7 sinnum hærra en hjá heilbrigðum sjálfboðaliðum (sjá kaflann Frábendingar). Samtímis
meðferð hafði ekki áhrif á plasmaþóttni ciklósporfns. K-vítamfn hemlar: Eins og á við um aðra HMG-CoA redúktasa hemla getur orðið hækkun á INR (Intemational Normalised Ratio) við upphaf meðferðar með Crestor eða þegar skammtur er
aukinn hjá sjúklingum sem samtímis fá meðferð með K-vítamfn hemli (t.d. warfarfni). INR getur lækkað þegar meðferð með Crestor er hætt eða skammtur er minnkaður. I slfkum tilvikum er viðeigandi eftirlit með INR æskilegt. Gemfíbrózí! og
önnur fitulækkandi ///: Tvöföldun varð á Cmax og AUC rósúvastatíni við samtímis notkun á Crestor og gemffbrózfli (sjá kaflann Sórstök varnaðarorð og varúðarreglur við notkun). Samkvæmt upþlýsingum úr sórtækum rannsóknum á milliverkunum
er engra lyfjahvarfa milliverkunar sem skiptir máli að vænta við meðferð með fenóffbrati, en samt sem áður getur orðið lyfhrifa milliverkun. Gemfíbrózíl, fenóffbrat, önnur fíbröt og fitulækkandi skammtar (> eða jafnt og 1 g/dag) af nfacíni (nikótfnsýru)
auka hættu á vöðvakvilla þegar þau eru gefin samtímis HGM-CoA redúktasa hemlum, sennilega vegna þess að þeir geta valdið vöðvakvilla þegar þeir eru gefnir einir sér (sjá kaflana Frábendingar og Sérstök varnaðarorð og varúðarreglur við
notkun). Sýrublndandl lyf: Við samtfmis gjöf Crestor og sýrubindandi mixtúru, dreifu sem innihólt ál- og magnesíumhýdroxíð, lækkaði plasmaþóttni rósúvastatfns um u.þ.b. 50%. Áhrifin voru minni þegar sýrubindandi lyfið var tekið 2 klst. á eftir
Crestor. Klínfsk þýðing þessarar milliverkunar hefur ekki verið rannsökuð. Erýtrómýsin: Samtímis gjöf Crestor og erýtrómýsins leiddi til 20% minnkunar á AUC (0-t) og 30% lækkunar á Cmax rósúvastatíni. Þessi milliverkun gæti stafað af auknum
þarmahreyfingum af völdum erýtrómýsfns. Getnaðarvarnalyf tll Inntöku/hormóna uppbótarmeðferð (HRT; hormone replacement therapy): Samtímis gjöf Crestor og getnaðarvamalyfja til inntöku leiddi til 26% stækkunar á AUC etinýlestradíóls
og 34% stækkunar á AUC norgestrels. Þessa auknu plasmaþóttni ætti að hafa í huga þegar skammtur getnaðarvarnalyfs til inntöku er ákveðinn. Engar upplýsingar um lyfjahvörf eru fyrirliggjandi hjá einstaklingum sem fá Crestor og HRT samtímis
og þess vegna er ekki hægt að útiloka svipuð áhrif. Konur í klfnfskum rannsóknum hafa samt sem áður oft tekið þessi lyf samtfmis og þoldist það vel. Önnur lyf: Samkvæmt uþplýsingum úr sértækum rannsóknum á milliverkunum er ekki búist
við neinum milliverkunum við dfgoxín sem hafa klfnfska þýðingu. Cýtókróm P450 ensím: Niðurstöður in vitro og in vivo rannsókna sýna að rósúvastatfn hvorki hemur nó hvetur cýtókróm P450 fsóensfm. Að auki er rósúvastatín lélegt hvarfefni
fyrir þessi ísóensím. Milliverkanir við rósúvastatín hafa hvorki komið fram við samtímis notkun flúkónazóls (CYP2C9 og CYP3A4 hemill) nó ketókónazóls (CYP2A6 og CYP3A4 hemill). Samtímis gjðf á ítrakónazóli (CYP3A4 hemill) og rósúvastatfni
olli 28% stækkun á AUC rósúvastatfni. Þessi litla aukning er ekki talin hafa klínfska þýðingu. Þess vegna er ekki að vænta milliverkana vegna umbrota fyrir tilstilli cýtókróm P450. Aukaverkanlr: Aukaverkanir sem hafa komið fram við meðferð
með Crestor eru venjulega vægar og tfmabundnar. Innan við 4% þeirra sjúklinga sem fengu Crestor f klínfskum samanburðarrannsóknum þurftu að hætta f rannsókn vegna aukaverkana. Tíðni aukaverkana er flokkuð samkvæmt eftirfarandl:
Algengar (>1/100, <1/10); Sjaldgæfar (>1/1.000, <1/100); Mjög sjaldgæfar (>1/10.000, <1/1.000). Ónæmiskerfi: Mjög sjaldgæfar: Ofnæmi þar með talinn ofsabjúgur. Taugakerfi: Algengan Hðfuðverkur, sundl. Meltingarfærí: Algengar: Hægðatregða,
ógleði, kviðverkir. Húð og undirhúð: Sjaldgæfar: Kláði, útbrot og ofsakláði. Stoðkerfi, stoðvefur og bein: Algengar: Vöðvaþrautir. Mjög sjaldgæfar: Vððvakvilli og rákvöðvalýsa. Almennar aukaverkanir: Algengar: Þróttleysi Eins og á við um aðra
HMG-CoA redúktasa hemla hefur tfðni aukaverkana tilhneigingu til að vera skammtaháð. Áhrlf á nýru: Próteinmiga, greind með strimilprófi og aðallega upprunnin f píplum, hefur komið fram hjá sjúklingum á meðferð með Crestor. Breytingar á
próteinmagni f þvagi úr engu eða snefilmagni f ++ eða meira á einhverjum tfma meðan á meðferð með 10 og 20 mg stóð komu fram hjá <1% sjúklinga og hjá um 3% sjúklinga sem fengu 40 mg. Breyting úr engu eða snefilmagni f + jókst minniháttar
við 20 mg skammtinn. I flestum tilvikum dró úr próteinmigu eða hún gekk sjálfkrafa til baka þegar meðferð var haldið áfram og ekki hefur verið sýnt fram á að hún só fyrirboði um bráðan eða versnandi nýrnasjúkdóm. Áhrlfá belnagrlndarvöðva:
Greint hefur verið frá áhrifum á beinagrindarvöðva hjá sjúklingum á meðferð með Crestor, t.d. vöðvaverkjum (myalgia), vöðvakvilla (myopathý) og f mjög sjaldgæfum tilvikum rákvöðvalýsu (rhabdomyolysis) Þetta við um alla skammta, þó sérstaklega
skammta stærri en 20 mg. Skammtaháð aukning á CK gildum hefur komið fram hjá sjúklingum sem fengu rósúvastatín og voru flest tilvikanna væg, tímabundin og án einkenna. Ef CK gildi eru hækkuð (>5xULN), ætti að stöðva meðferð (sjá kafla
4.4 Sórstök varnaðarorð og varúðarreglur við notkun). Áhrlfá llfur: Eins og við á um aðra HMG-CoA redúktasa hemla, hefur komið fram skammtaháð hækkun á transamínösum hjá fámennum hópi sjúklinga sem fengu rósúvastatín; flest tilvikanna
voru væg, tímabundin og án einkenna.
Heimildaskrá 1. Wood D et al. Eur. Heart J 1998; 19:1434-1503. 2. Strandberg TE, Feely J, Sigurdsson EL. Clinical Therapeutics 2004; 26:1821-1833. DISCOVERY rannsóknin.
Handhafi markaðsleyfls: AstraZenecaA/S, Roskildevej 22, Albertslund, Danmörk. Umboö ó íslandi: Vistor hf., Hörgatúni 2, Garðabæ. Pakkningastærðir og verð: Filmuhúðaðar töflur 10 mg: 28. stk.
(þynnupakkað), kr. 4.233; 98 stk. (þynnupakkað), kr. 12.727; 100 stk., kr. 12.739. Filmuhúðaðar töflur 20 mg: 28. stk. (þynnupakkað), kr. 6.237; 98 stk. (þynnupakkað), kr. 18.465; 100 stk., kr. 18.465. Filmuhúðaðar
töflur 40 mg: 28 stk. (þynnupakkað), kr. 9.196; 98 stk. (þynnupakkað), kr. 27.624. ATC-flokkun: C 10 A A 07. Afgreiðslutilhögun: R. Greiösluþátttaka: 0. Nánari upplýsingar er aö finna í Sérlyfjaskró.
AstraZeneca, janúar 2005.
SOS
CRESTOR
rósúvastatín
324 Læknablaðid 2005/91