Læknablaðið - 15.04.2005, Blaðsíða 24

FRÆÐIGREINAR / SJÚKRASKRÁNING
sjúkraskrár. Mikilvægt er að sjúklingar sem út-
skrifaðir eru af sjúkrahúsi ráði við þær aðstæður
sem þeir útskrifast til, annars er boðið heim hættu
á viðbótar þjáningum og ótímabærum endurinn-
lögnum (16-20).
Vitræn geta hefur mikil áhrif á bæði bráða
umönnunarþörf og langtímahorfur (21-23). Skert
skammtímaminni var einna best skráð þeirra
þátta sem athugaðir voru en verulegur brestur
var á skráningu annarra mikilvægra atriða er
varða vitræna getu. Breytt skynjun er eitt mikil-
vægt einkenni bráðarugls. Með MDS-AC tækinu
voru skráðir 14 einstaklingar með þetta einkenni
en aðeins 6 (43%) þeirra var getið í sjúkraskrá
á Islandi og svipað er upp á teningnum á hinum
Norðurlöndunum.
Tyggingar- og kyngingarvandamál reyndust
ekki algeng í þessu þýði en skráningu var eins og
áður ábótavant í sjúkraskrá. Vannæring er algengt
vandamál hjá öldruðum og mikilvægur spáþáttur
fyrir horfur í bráð og lengd (24). Mikilvægt er því
að gefa gaum að þáttum sem snúa að næringu.
Þvagleki dregur úr lífsgæðum og hefur áhrif á
þjónustuþörf, oft má bæta ástand með lyfjum eða
aðgerð (25). Skerðingu á þvagheldni var ekki
getið í 40% tilfella í sjúkraskrá. Bráður verkur
var algengur meðal þessara sjúklinga og reyndist
rúmur helmingur þátttakenda vera með verk við
komu samkvæmt MDS-AC. Hefðbundin sjúkra-
skrá skráði þennan verk í þremur tilfella af fjórum
samanborið við MDS-AC en skráning á árangri
meðferðar var síðri. MDS-AC tækið gerir kleift
að meta árangur af verkjameðferð og getur þannig
nýst til að bæta umönnun þessara sjúklinga.
Atriði eins og hreyfigeta, geta við athafnir
daglegs lífs, geta til að sjá um lyf, vitræn geta og
þvagheldni hafa veruleg áhrif á líf og horfur og
geta verið sterkari spáþættir fyrir útkomu hjá öldr-
uðum en sjálf innlagnargreiningin, aldur eða kyn
(26, 27). Þessir þættir eru frumforsenda sjálfstæðis
og ákvarða þjónustuþörf aldraðra einstaklinga.
Mikilvægt er að greina skyndilegar breytingar á
þessum þáttum við innlögnina eða meðan á sjúkra-
húsdvöl stendur til að geta brugðist rétt við og ekki
síður til að skilgreina þjónustuþörfina í bráð og
lengd. í þessari rannsókn var algengara að upplýs-
ingar væru skráðar í sjúkraskrá ef skerðing var til
staðar. Oft er það svo í veikindum að ástand breyt-
ist og getur þá verið mikilvægt að hafa aðgang að
áreiðanlegum upplýsingum um fyrra ástand sjúk-
lingsins. Skýrt dæmi um þetta eru upplýsingar um
að hjartaóhljóð heyrist ekki við komu hjá sjúklingi
með hita og blásturshljóð einhverjum dögum
síðar. Breytingar á vitrænni getu eru annað mikil-
vægt dæmi. Hjá öldruðum einstaklingi með mörg
samvirk vandamál og fjölþætta færniskerðingu er
nauðsynlegt að skrá nákvæmlega ástand hvort sem
það er „eðlilegt" eða „óeðlilegt“.
Skráning á ADL og sérstaklega IADL þáttum
er verulega ábótavant í hefðbundnum sjúkraskrám
samkvæmt þessari könnun. Sama gegnir um skrán-
ingu einkenna sem snerta vitræna getu eins og til
dæmis einkenni bráðarugls. Þessi atriði hafa þó
veruleg áhrif á útskriftarhæfni einstaklings og líkur
á endurinnlögn. Margar nærtækar skýringar geta
verið á þessum niðurstöðum. Upplýsingaöflun
beint frá sjúklingnum er oft erfið og tímafrek.
Einkenni eru oft ekki dæmigerð, greinast ekki
og eru jafnvel álitin ekki skipta máli eða tilheyra
öðrum teymum. Þetta er áhyggjuefni í hópi sjúk-
linga þar sem samvirk vandamál tengjast oft ekki
beint bráðaveikindum en geta haft veruleg áhrif
á útkomu sömu veikinda. Ekki er víst að skortur
á skráningu hafi endilega mikil áhrif á bráða-
meðferð sjúklingsins, en vandamál koma upp við
breytingar á ástandi, vaktaskipti og flutning sjúk-
linga milli deilda og þjónustustiga. í þessari rann-
sókn var, ásamt vélrituðu sjúkraskránni, notast við
handritaðar dagnótur lækna og hjúkrunarfræðinga
og merkt við að vandamál væri skráð. Ekki er hins
vegar víst að slík skráning skili sér alltaf áfram til
dæmis við flutning sjúklinga og rannsóknin gæti
þannig ofmetið í raun skráningu í hefðbundna
sjúkraskrá.
Þessi rannsókn er hluti stærri rannsóknar sem
meðal annars miðar að því að gera tækið markviss-
ara og auðveldara í notkun. Hugmyndir eru uppi
um styttri útgáfur til notkunar á bráðamóttökum
eða við samráðskvaðningar. MDS-AC tækið er
kerfisbundin stöðluð skráning sem auðvelt er að
tölvukeyra og það gefur möguleika í rannsóknum
umfram hefðbundna sjúkraskrá.
Betri skráning meðvirkra þátta með MDS-
AC tækinu getur auðveldað söfnun upplýsinga
sem almennt eru mikilvægar við meðhöndlun og
þjónustu við aldraða. Meginmarkmið hefðbund-
innar sjúkraskrár er að styðja við greiningu og
meðhöndlun bráðasjúkdóms en MDS-AC tækið
er viðbót sem skráir upplýsingar sem annars eru
lítið skráðar, mælir hrumleika og auðveldar mat
á breyttu ástandi. Ekki er mögulegt að þjónusta
aldraða sjúklinga svo vel sé án heildrænnar nálg-
unar. MDS-AC tækið getur verið mikilvægur liður
í slíkri nálgun.
Styrkir til verkefnisins:
Lions á íslandi, Minningarsjóður Helgu Jónsdóttur
og Sigurliða Kristjánssonar, Vísindasjóður Sjúkra-
húss Reykjavíkur, Rannsóknarsjóður St. Jósefs-
spítala.
Höfundar þakka veittan stuðning.
340 Læknablaðið 2005/91