Læknablaðið - 15.04.2005, Blaðsíða 67

UMRÆÐA & FRETTIR / FARALDSFRÆÐI 44
Faraldsfræði í dag
Mælingar á gæðum
Vaxandi áhersla er lögð á skipulega gæðaþróun
og gæðaeftirlit í heilbrigðiskerfinu. Beitt er ýmsum
aðferðum við þetta starf en allar fela þær í sér ein-
hvers konar mælingar á gæðum. Gæði í heilbrigðis-
kerfinu má skilgreina og nálgast með margvíslegum
hætti, til dæmis talaði Avidis Donabedian um hinar
sjö meginstoðir gæða (gagnsemi, afköst, áhrif, skil-
virkni, ásættanleiki, réttmæti og sanngirni) (1).
Vegna margbreytileika gæða í heilbrigðisþjónustu
hafa menn skilgreint svokallaða gæðavísa (qual-
ity indicators). Gæðavísar eru einfaldar tölulegar
upplýsingar, gjarnan í formi talninga eða hlutfalls,
sem gefa vísbendingu um gæði skilgreindra verk-
ferla eða útkoma í heilbrigðisþjónustu. Ástæða er
til að leggja áherslu á að gæðavísir er ekki sönnun
um að gæðabrestur sé til staðar heldur eingöngu
vísbending. Ef gæðavísir „slær út“, það er fer yfir
eða undir þau mörk sem skilgreind eru sem eðlileg
fyrir viðkomandi gæðavísi, er það ekki sönnun um
að eitthvað hafi farið úrskeiðis, heldur þarf að afla
frekari gagna og fara ofan í saumana á málinu til
að ganga úr skugga um hvort allt sé með felldu.
Gæðavísar eru nýttir á margvíslegan hátt í
gæðaþróun, svo sem til að mæla útkomu, árang-
ur, aðgengi, nýtingu og kostnað. Þannig má meta
gagnsemi og árangur af heilbrigðisþjónustu og
heilbrigðispólitík. Gæðavísa má nota til stefnu-
mótunar og til samanburðar yfir tíma, milli staða,
stofnana og svo framvegis.
Gæðavísar eru notaðir fyrst og fremst við
þrenns konar aðstæður. I fyrsta lagi eru þeir nýttir
til að fylgjast með gæðum jafnt og þétt (surveill-
ance) og eru þannig hluti af stöðugri gæðaþróun.
Dæmi um slíka gæðavísa eru fjöldi sársýkinga eftir
aðgerð eða fjöldi legusára. í öðru lagi eru þeir
hluti af úttekt á þjónustu (audit) þar sem farið er
yfir ákveðna flokka þjónustu með tilteknu millibili
(til dæmis mánaðarleg uppgjör á nýtingu skurð-
stofa). Loks eru gæðavísar iðulega nýttir ásamt
öðrum gögnum í útkomurannsóknum (outcomes
research) og við mælingar á árangri (til dæmis hlut-
fall sjúklinga sem útskrifast heim eftir heilablóðfall
eða dánartíðni eftir kransæðastíflu) en einnig við
gerð einkunnaspjalda (report cards) fyrir heil-
brigðisstofnanir (til dæmis dánartíðni, sýkingar
eftir aðgerð, legulengd).
En hvað á að mæla? Albert Einstein sagði
„Not everything that counts can be counted; not
everything that can be counted counts.“ Þetta á
mjög vel við í heilbrigðisþjónustunni - þar er til
nóg af gögnum til að mæla en sumt af því gefur
ekki gagnlegar upplýsingar. Á hinn bóginn er það
sem við viljum raunverulega afla vitneskju um
ekki alltaf mælanlegt. Við verðum því að velja
og skilgreina gæðavísana mjög vandlega, það er
betra að hafa fáa en góða vísa. Oftast byggir val
gæðavísa á fyrirliggjandi upplýsingum til dæmis frá
öðrum stofnunum eða á áliti sérfræðinga. í sumum
tilfellum eru notuð fyrirliggjandi gögn til að bera
kennsl á þá þætti er hafa forspárgildi hvað varðar
gæði (data driven approach) og vísar valdir út frá
því. Við val gæðavísa má ekki einblína á það sem
er auðvelt að mæla en auðvitað þurfa þeir að vera
mælanlegir. Oftast er valið fleira en eitt atriði og
búið til sett af gæðavísum sem gefur þá þokka-
lega heildarmynd af ferlinu sem verið er að skoða.
Gæðavísir verður að standa fyrir þau atriði sem
hægt er að hafa áhrif á, að öðrum kosti gagnast
hann ekki til gæðaþróunar þó svo að gögnin geti í
sjálfu sér nýst til annarra verkefna. í stefnumiðuðu
árangursmati (e. balanced scorecard) er talað um
velgengnisþætti (critical success factors) en það
eru þau atriði sem endurspegla árangur og gefa
til kynna hvort markmiðum hafi verið náð. Til að
gæðavísir nýtist til gæðaþróunar þarf hann að end-
urspegla það sem skiptir máli í ferlinu sem skoða
á, hann þarf að tengjast einhverri orsök sem við
viljum hafa áhrif á og tengjast afleiðingu/útkomu
sem skiptir máli. Góður gæðavísir endurspeglar
breytingar á verkferlum, ástand og árangur af um-
bótum. Dánartíðni, sýkingar og fæmi til athafna
daglegs lífs geta þannig verið gæðavísar fyrir með-
ferð á sjúkrastofnunum. Ánægja sjúklinga og fjöldi
ónýttra tíma gætu verið gæðavísar á göngudeild
eða einkastofu. Legulengd og sjúkrahúskostnaður
endurspegla rekstrarleg gæði og geta því verið
gæðavísar sjúkrahúsrekstrar. Eðli gæðavísa getur
því verið bæði klínískt og rekstrarlegt og oft er
myndin blönduð, til dæmis hvað varðar legu-
lengd. Gæðavísar heilbrigðisþjónustu geta einnig
litast af þáttum utan hennar, svo vem félagslegum
aðstæðum og gildum (tíðni þungana meðal ung-
lingsstúlkna) og félagslegri aðstoð (tíðni innlagna
meðal aldraðra).
Næst verður fjallað um gæðavísa sem mæli-
kvarða og þá eiginleika sem slíkir kvarðar verða
að uppfylla.
Heimild
1. Donabcdian A. The seven pillars of quality. Arch Pathol Lab
Med 1990; 114:1115-8.
María
Heimisdóttir
mariahei@landspitali.is
María er faraldsfræðingur
á Landspítala.
Læknablaðið 2005/91 383