Læknablaðið - 15.01.2008, Blaðsíða 86

SERLYFJATEXTAR
Míron Smelt - mirtozopin 15 og 30 mg
Míron Smelt 15 og 30mg munndreifitöflur. Virk
innihaldsefni og styrkleikar: Hver munndreifitafla
inniheldur 15,30 eða 45 mg af mirtazapíni.
Ábendingar: Alvarlegar þunglyndislotur. Skammtar
og lyfjagjöf: Taflan er sett, með þurrum höndum, á
tunguna þar sem hún leysist hratt upp.
Munndreifitöflur ætti að taka með vatni, með eða án
fæðu. Fullorðnirog aldraðir: Æskilegur
upphafsskammtur er 15-30 mg að kvöldi. Algengur
viðhaldsskammtur er á bilinu 15-45 mg á dag.
Breytingar á skömmtum fyrir aldraða, einkum
hækkun skammta skal gera með varúð og undir
nákvæmu eftirliti. Börn og unglingar (< 18ára):
Mirtazapín er ekki ætlað börnum og unglingum.
Skertnýrna eða lifrarstarfsemi: Brotthvarf getur verið
hægara og verður að taka tillit til þess ef lyfið er
ávísað þeim sjúklingahópum. Mirtazapín töflur má
taka einu sinni á dag þar sem tv2 er 20-40 klst.
Ákjósanlegast er að taka lyfið í einum skammti að
kvöldi fyrir svefn. Einnig má skipta skammtinum í
tvennt þannig að einn skammtur er tekinn að morgni
og annar skammtur að kvöldi. Stærri skammtinn ætti
að taka að kvöldi. Þunglyndisleysandi áhrif
mirtazapíns koma yfirleitt fram eftir 1 -2 vikna
meðferð. Meðferð með hæfilegum skammti ætti að
gefa jákvæða svörun innan 2-4 vikna. Þegar áhrif eru
óviðunandi má stækka skammt upp að
hámarksskammti. Þegar náð hefur verið ákjósanlegri
virkni og sjúklingur er einkennalausætti að halda
meðferðinni áfram í 4-6 mánuði en þá má íhuga að
hætta meðferðinni. Komi engin klínísk svörun fram
eftir 2-4 vikna meðferð með hámarksskammti, skal
hætta meðferð. Nauðsynlegt er að hætta töku lyfsins
smám saman til að forðast fráhvarfseinkenni.
Frábendingar: Ofnæmi fyrir innihaldsefnum. Varúð:
Mirtazapín ætti ekki að nota hjá börnum og
unglingum. í klínískum tilraunum kom
sjálfsvígstengd hegðun og fjandskapur (einkum
árásargirni, mótþrói og reiði) oftarfram meðal barna
og unglinga sem voru meðhöndluð með
þunglyndislyfjum en hjá þeim sem fengu lyfleysu. Sé
notkun samt sem áður ákveðin á að fylgjast náið með
hvort sjálfsvígseinkenni komi fram. Að auki vantar
upplýsingar um öryggi langtímanotkunar hjá
börnum og unglingum varðandi vöxt, þroska og
þróun vitsmuna og hegðunar. Beinmergsbæling sem
lýsir sér venjulega sem kyrningafæð eða
kyrningahrap, hefur komið fram sem aukaverkun hjá
notendum mirtazapíns. Þetta kemur oftast fram eftir
4-6 vikna meðferð og gengur venjulega til baka
þegar meðferð er hætt. Kyrningahrap getur samt í
einstaka tilfellum verið banvænt. í klínískum
rannsóknum með mirtazapíni hefureinnig komið
fram kyrningahrap sem gengur til baka en það er
mjög sjaldgæft. Eftir markaðssetningu mirtazapíns
hefur örsjaldan verið tilkynnt um kyrningahrap, sem
oftast hefur gengið til baka en verið banvænt í
sumum tilfellum. Öll banvæn tilvik hafa verið hjá
sjúklingum eldri en 65 ára. Læknirinn sem stýrir
meðferðinni þarf að vera á varðbergi fyrir einkennum
sem benda til sýkingar. Komi merki um þetta fram
skal hætta meðferðinni og gera blóðkornatalningu.
Nota skal lyfið með varúð og viðhafa nákvæmt eftirlit
hjá sjúklingum með: Flogaveiki eða vefrænar
heilaskemmdir. Þrátt fyrir að klínísk reynsla bendi til
þess að flogaköst séu mjög sjaldgæf við mirtazapín
meðferð, líkt og við meðferð með öðrum
þunglyndislyfjum, ber að sýna varkárni við gjöf
mirtazapíns hjá sjúklingum sem hafa sögu um
krampa. Hætta skal meðferð hjá öllum sjúklingum
sem fá krampa eða þar sem aukning verður á tíðni
krampa. Forðast skal notkun þunglyndislyfja hjá
sjúklingum með óstöðuga
krampasjúkdóma/flogaveiki og fylgjast skal mjög vel
með sjúklingum sem hafa flogaveiki sem er vel
meðhöndluð. Lifrar- eða nýrnabilun. Hjartasjúkdóm,
s.s. leiðslutruflanir, hjartaöng eða nýlegt hjartadrep,
sem krefst venjulegra varúðarráðstafana og varúðar
við samtímis gjöf annarra lyfja. Lágan blóðþrýsting.
Eins og á við um önnur þunglyndislyf skal gæta
varúðar hjá sjúklingum með:Truflun á þvaglátum s.s.
við stækkun blöðruhálskirtils (þó mirtazapín sé einungis
lítils háttar andkólínvirkt). Bráða þrönghornsgláku,
hækkaðan augnþrýsting, stíflu í þörmum eða dausgörn
(líkurnar á þessum vandamálum eru litlar vegna þess að
mirtazapín er einungis lítils háttar andkólínvirkt).
Sykursýki. Þunglyndislyf geta haft áhrif á blóðsykursstjórn
sykursjúkra. Stilla getur þurft skammta af insúlíni og/eða
sykursýkislyfjum til inntöku og mælt er með því að fylgst
sé náið með sjúklingnum. Hætta skal meðferðinni ef gula
kemur fram. Enn fremur skal, eins og við gjöf annarra
þunglyndislyfja, hafa eftirfarandi í huga: Geðræn
sjúkdómseinkenni geta versnað séu þunglyndislyf gefin
sjúklingum sem þjást af geðklofa eða öðrum
geðrofssjúkdómum. Ofsóknarhugmyndir geta aukist.
Sjúklingar með geðhvörf geta sveiflast yfir í oflæti þegar
þunglyndislyf eru notuð til meðhöndlunar á
þunglyndisfasa sjúkdómsins. Fari sjúklingur í oflætifasa,
skal hætta meðferðinni. Sjálfsvíg/sjálfsvígshugsanir:
Aukin hætta á sjálfsvígshugsunum, sjálfsskaða og
sjálfsvígum fylgir þunglyndi. Sú hætta er viðvarandi þar
til umtalsverðum bata er náð. Þar sem bati kemur ekki
fram á fyrstu vikum meðferðar eða jafnvel síðar þarf að
fylgjast náið með sjúklingum þar til batamerki sjást.
Almenn klínísk reynsla af notkun þunglyndislyfja sýnir að
hætta á sjálfsvígi eykst á fyrsta stigi bata. Aukin hætta á
sjálfsvígshugsunum og sjálfsvígstilraunum er hjá
sjúklingum sem hafa sögu um sjálfsvígstengda þætti og
þeim sem sýna alvarlegt stig sjálfsvígshugmyndarmótunar
áður en lyfjameðferð hefst og þarf að fylgjast náið með
þeim meðan meðferðin varir. Að auki er hugsanlegt að
aukin hætta sé á sjálfsvígstengdri hegðun hjá ungu fólki.
Sjúklinginn (og þá sem annast hann) ætti að láta vita að
fylgjast þarf með hvort slík einkenni koma fram og að
leita þá tafarlaust leiðbeininga hjá lækni. Með tilliti til
hættu á sjálfsvígi, einkum í upphafi meðferðar, ætti að
takmarka magnið af mirtazapíni sem sjúklingnum er
fengið. Þó þunglyndislyf séu ekki ávanabindandi getur
skyndileg stöðvun langtíma þunglyndislyfjameðferðar
valdið fráhvarfseinkennum (kvíða, æsingi, ógleði,
höfuðverk og sleni). Flest fráhvarfseinkenni eru væg og
lagast af sjálfu sér. Stöðva ætti meðferð með mirtazapíni
smám saman. Aldraðir einstaklingar eru oft næmari,
einkum fyrir aukaverkunum þunglyndislyfja. í klínískum
rannsóknum hafa ekki komið fram tíðari aukaverkanir af
völdum mirtazapíns hjá eldra fólki en þó ber að hafa í
huga að reynsla af notkun lyfsins hjá þessum aldurshópi
er takmörkuð. Serótónín-heilkenni kemur örsjaldan fyrir
hjá sjúklingum sem meðhöndlaðir eru með mirtazapíni
einu sér. Míron Smelt töflur innihalda aspartam, sem
umbreytist í fenýlalanín. Það getur verið skaðlegt þeim
sem eru með fenýlketónmigu. Milliverkanir: Vegna
lyfhrifa: Mirtazapín á ekki að nota samhliða MAO-hemlum
eða innan 2ja vikna eftir að meðferð með MAO-hemli er
hætt. Mirtazapín getur aukið róandi áhrif benzódíazepína
og annarra róandi lyfja. Sýna þarf aðgát þegar þessi lyf
eru notuð samhliða mirtazapíni þar sem það getur valdið
aukinni bælingu á miðtaugakerfið. Mirtazapín getur
aukið bælandi áhrif alkóhóls á miðtaugakerfið og alkóhól
getur sömuleiðis aukið bælandi áhrif mirtazapíns. Því ætti
að ráða sjúklingum frá því að neyta áfengra drykkja. Séu
önnur serótónínvirk lyf notuð samhliða mirtazapíni, er
hætta á milliverkun sem getur þróast í serótónín
heilkenni. Reynsla eftir markaðssetningu gefur til kynna
að serótónín heilkenni komi örsjaldan fyrir hjá sjúklingum
sem meðhöndlaðir eru með mirtazapíni samhliða SSRI
lyfjum eða venlafaxíni (SNRI). Sé samhliða meðferð talin
nauðsynleg, er rétt að breyta skömmtum með varúð og
fylgjast náið með einkennum sem gefa til kynna að
serótónvirk oförvun sé að hefjast. Engin klínísk áhrif sem
skipta máli eða breytingar á lyfjahvörfum hafa komið
fram hjá mönnum við samtímis gjöf mirtazapíns og
litíums. Vegna lyfjahvarfa: Mirtazapín er að langmestu
leyti umbrotið af cýtókróm P450 CYP2D6 og CYP3A4 og
að minni hluta af CYP1A2. Rannsókn á milliverkunum hjá
heilbrigðum sjálfboðaliðum sýndi að paroxetín sem er
CYP2D6 hemill, hefur engin áhrif á lyfjahvörf mirtazapíns
við stöðuga þéttni. Samtímis gjöf öfluga CYP3A4
hemilsins ketókónazóls jók plasmagildi og flatarmál undir
ferli mirtazapíns um það bil 40% og 50%. Varúð þarf að
sýna við samhliða gjöf mirtazapíns og öflugra CYP3A4
hemla, HIV próteasa hemla, azól sveppalyfja,
erýtrómýcíns eða nefazódóns. Karbamazepín sem
er CYP3A4 örvi, jók úthreinsun mirtazapíns um
helming, sem leiddi til 45-60% lækkunar á
plasmagildum mirtazapíns. Þegar karbamazepíni
eða öðru lyfi sem örvar umbrot í lifur (t.d.
rifampicíni eða fenýtóíni) er bætt við
mirtazapínmeðferð getur þurft að auka
mirtazapín skammtinn. Sé slíkri meðferð hætt
getur þurft að lækka mirtazapín skammtinn.
Þegar címetidín er gefið samtímis getur aðgengi
mirtazapíns aukist um meira en 50%. Minnka
getur þurft mirtazapín skammtinn ef címetidín
gjöf er hafin samhliða eða minnka skammtinn
þegar címetidín gjöf er hætt. í in vivo
milliverkanarannsóknum hafði mirtazapín ekki
áhrif á lyfjahvörf risperidóns eða paroxetíns,
karbamazepíns, amitriptýlíns og címetidíns. 30
mg skammtur af mirtazapíni einu sinni daglega
hækkaði lítillega en tölfræðilega marktækt INR hjá
þeim sem voru meðhöndlaðir með warfaríni. Ekki
er hægt að útiloka meiri áhrif við hærri mirtazapín
skammta. Ráðlegt er að fylgjast með INR ef
warfarín er notað samhliða mirtazapíni.
Meðganga og brjóstagjöf: Mirtazapín ætti ekki
að nota á meðgöngu nema brýna nauðsyn beri til
og hugsanlegur ávinningur móður vegi þyngra en
hugsanlegurfósturskaði. Ákvörðun um hvort
brjóstagjöf eigi að halda áfram eða hætta eða
hvort meðferð með mirtazapíni eigi að halda
áfram eða hætta ætti að taka með tilliti til
ávinnings af brjóstagjöf fyrir barnið og mirtazapín
meðferð fyrir móðurina. Akstur og notkun véla:
Mirtazapín getur dregið úr einbeitingu og
viðbragðsflýti, sérstaklega í upphafi meðferðar.
Það þarf að taka til greina áður en hafist er handa
við verk sem krefjast einbeitingar og
viðbragðsflýtis. Syfju (algeng aukaverkun) fylgir
líka áhætta. Aukaverkanir: Algengar 1/100 og
< 1/10): svefndrungi, yfirleitt á fyrstu vikum
meðferðar (Ath. minnkun skammta þarf ekki
endilega að leiða til minni sljóvgunar en getur
skaðað áhrif lyfsins við þunglyndi); svimi og
höfuðverkur. Aukin matarlyst og þyngdaraukning.
Almennureða staðbundinn bjúgurog
þyngdaraukning. Sjaldgæfar (z 1/1000 og < 1/100):
Ógleði. Mjög sjaldgæfar (z 1/10000 og < 1/1000):
Beinmergsbæling (kyrningafæð, kyrningahrap,
vanmyndunarblóðleysi, blóðflagnafæð),
eósínfíklafjöld. Yfirlið, krampar, skjálfti,
vöðvakippir, breytt húðskyn og fótaóeirð.
Munnþurrkur og niðurgangur, uppköst. Útbrot.
liðverkir, vöðvaverkir. natríumskortur. Flest tilvik
sem tilkynnt hafa verið varða aldraða.
(Stöðubundinn) lágþrýstingur. Þreyta. Hækkun á
lifrar transamínasagildum. Æsingur,
hughreyfióróleiki (þ.m.t. hvíldaróþol og mjög
mikil hreyfitregða), geðhæð, rugl, ofskynjanir,
kvíði*, svefnleysi* og martraðir/líflegir draumar.
(* Kvíði og svefnleysi, sem geta verið einkenni
þunglyndis, geta þróast og versnað. Við
meðhöndlun með mirtazapíni hefur örsjaldan
verið tilkynnt um þróun eða versnun kvíða og
svefnleysis). Örsjaldan koma fyrir (< 1/10000):
serótónín-heilkenni, óeðlileg skynjun í munni.
Minnkað skynnæmi í munni, bjúgur í munni.
Pakkningar og hámarksverð í smásölu (1.
nóvember 2007): Munnlausnartöflur 15 mg, 30
stk.: 1.958 kr., 30 mg, 30 stk.: 2.945 kr., 30 mg, 96
stk.: 8.450 kr. Afgreiðslutilhögun: R
Greiðsluþátttaka: B Markaðsleyfishafi: Actavis
Group PTC ehf. Maí 2007.
hagur í heilsu
86 LÆKNAblaðið 2008/94