Læknablaðið - 15.05.2010, Síða 33

FRÆÐIGREINAR
RANNSÓKN
gegna. Annars vegar að stýra magni utanfrumu-
vökva og hins vegar að stýra saltjafnvægi líka-
mans, þá einkum natríum og kalíum, en hefur
einnig óbein áhrif á vetnisjónaseytingu í nýrum.
í nýrnafrumum örvar aldósterón jónaflutning
með því að auka virkni og myndun bæði Na+/K+
ATPasa dælu og sérstakra opinna natríumganga
(e. epithelial sodium channel, ENaC). Ahrifum
aldósteróns er miðlað gegnum viðtaka þess, salt-
steraviðtakann (MR). Kalíumofgnótt er einken-
nandi fyrir aldósterónskort eða tornæmi nýrna-
pípla fyrir hormóninu. Þegar virkni aldósteróns
vantar verður minni seyting á kalíum og vetnis-
jónum í nýrnapíplum auk þess sem endurupptaka
á natríum verður minni.2 Samfara kalíumofgnótt
er alltaf hætta á lífshættulegum hjartsláttartrufl-
unum, eins og var raunin í tilfelli drengsins. Þessi
hætta er meiri sé blóðsýring til staðar.
í fyrstu var orsök salttruflana drengsins talin
vera CAH sem er algengasta orsök aldósterón-
skorts hjá ungabörnum. Fjögur ensím hvata
myndunarferli aldósteróns í zona glomerulosa í
nýrnahettuberki. Fyrstu þrjú skrefin í ferlinu eru
sömu skref og í myndun sykursterans kortisól-s
í zona fasiculata en seinni skref í myndunar-
ferlunum eru mismunandi. CAH er orsakað af
víkjandi erfðagalla og er 21-hýdroxýlasa (21-OH,
mynd 2) skortur langalgengastur. Ensímið hvatar
skrefum í sameiginlegu myndunarferli kortisóls
og aldósteróns og við vanstarfsemi ensímsins
verður hækkun á forstigum kortisóls, þar á meðal
17-OHP. Skortur á kortisóli leiðir til aukinnar
seytingar nýrnahettuvaka (adrenocorticotropin
hormón, ACTH) (mynd 2). 17-OHP er veikur steri
sem leiðir til karllegra einkenna á ytri kynfærum
stúlkna en hefur lítil sem engin áhrif á útlit ytri
kynfæra drengja. Drengir greinast því gjaman
seinna í ferlinu og er salttapandi krísa vegna aldó-
sterónskorts oft fyrsta einkenni CAH. Ungbörn
með salttapandi CAH fá vanalega einkenni á
fyrstu tveimur vikum lífs og geta verið í lífshættu
ef greining tefst. CAH var útilokað vegna lágs
17- OHP.4'5
Sú brenglun blóðsalta sem drengurinn var
með getur einnig orsakast af sjaldgæfum göllum
svo sem PHA (galli er í saltsteraviðtakanum eða
jónagöngum) og skorti á aldósterón synþetasa
(ensím sem hvatar lokaskref aldósterónmynd-
unar). Aldósterón synþetasa skortur var úti-
lokaður vegna aldósterónhækkunar.4-5 PHA var
fyrst lýst 1958 af Cheek og Perry og hefur síðan
þá verið flokkaður í tvo flokka sem innbyrðis eru
ólíkir, klassíska formið eða PHA týpu 1 (PHAl) og
PHA týpu 2 (PHA2). Utan við þessa flokkun hefur
áunnum PHA einnig verið lýst sem er tímabund-
inn og afar sjaldgæfur. Áunnum PHA hefur verið
lýst í ungbörnum með þvagrennslishindrun eða
þvagfærasýkingu og lagast með öllu með meðferð
undirliggjandi vanda.6-7 PHA2 er eirtnig mjög sjald-
gæfur sjúkdómur og kemur vanalega ekki
fram nema í eldri börnum og fullorðnum.
Sjúkdómurinn erfist með ríkjandi hætti og kemur
til vegna galla í stýringu þíasíðnæmra Na+/CT
ganga. PHAl getur verið af tvennum toga, annars
vegar sjúkdómur sem einskorðast við nýru og
erfist með ríkjandi erfðamynstri (e. autosomal
dominant PHAl, adPHAl) og hins vegar sjúk-
dómur sem leggst á fleiri líffæri líkamans og erfist
víkjandi (e. autosomal recessive PHAl, arPHAl).
Sjúklingar með arPHAl þjást af lífshættulegu
salttapi og kalíumofgnótt sem leiðir til mikilla
veikinda á fyrstu vikum lífs og þarfnast þeir
ævilangrar meðferðar með stórum skömmtum af
natríumuppbót og kalíumbindandi resínum til að
halda söltum í jafnvægi. Orsök arPHAl eru stökk-
breytingar í undireiningum ENaC jónaganganna
en utan nýrna má einnig finna göngin í ristli,
svitakirtlum, munnvatnskirtlum og lungnaþekju.
Endurteknum öndunarfærakvillum hefur verið
lýst í þessum börnum vegna ónógrar upptöku
vökva frá öndunarfæraþekjunni sem rekja má til
galla í ENaC jónagöngunum.68 AdPHAl hefur
svipaða klíníska mynd og arPHAl en hefur vana-
lega mun mildari gang þar sem salttap er eingöngu
bundið við nýru. Orsök adPHAl er galli í geni sem
kóðar fyrir MR í nýrum. Einnig eru til dæmi um
nýjar stakstæðar stökkbreytingar í MR geninu sem
leiða til adPHAl án þess að um fjölskyldusögu
sé að ræða. MR genið er að finna á litningi fjögur
og hefur 22 mismunandi stökkbreytingum verið
lýst, ýmist ríkjandi breytingar eða stakstæðar, en
allar leiða þær til taps á virkni viðtakans.9 Ekki
Mynd 2. Myndunarferlar
aldósteróns, kortisóls og
kynhormóna. Fyrstu prjú
skrefin í myndunarferli
aldósteróns eru þau sömu
í myndun sykursterans
kortisóls. Galli í ensíminu
21 hýdroxýlasn (21-OH)
veldur congenital adrenal
hyperplasiu (CAH). Við
vanstarfsemi ensímsins
verður hækkun áforstigum
kortisóls, þar á meðal
17-hýdroxýprógesterón
(17-OHP). Skortur á
kortisóli leiðir til aukinnar
seytingar nýrnahettuvaka
(adrenocorticotropin
hormón, ACTH).
(ACTH, nýrnahettuvaki
(adrenocorticotropin
hormone); 3 HSD,
3 hýdroxýsteróíð
dehýdrógenasi; 11-OH,
11-hýdroxýlasi; 17-OH,
17- hýdroxýlasi; 18-OH,
18- hýdroxýlasi; 17 HSD,
17 hýdroxýsteróíð
dehýdrógenasi 17-OHP,
17-hýdroxýprógesterðn).
LÆKNAblaðið 2010/96 345