Læknablaðið - 15.09.2010, Blaðsíða 7

Rítalín til góðs eða ills
Matthías
Halldórsson
matthias. halldorsson
@gmail.com
Sérfræðingur í
heimilislækningum,
embættislækningum og
heilbrigðisstjómun.
Starfaði lengi sem
aðstoðarlandlæknir og
landlæknir um skeið, en
frá 1 .september læknir á
geðsviði Landspítala.
Ritalin for better
or worse
Matthías Halldórsson
Has a specialist degree
in general practice and
administrative medicine.
Has been a Deputy
Medical Director of
Health in lceland.
ADHD eða athyglisbrestur með ofvirkni er
algengasta geðröskun barna á skólaaldri og sú
sem mest hefur verið rannsökuð. Talið er að
ADHD stafi að miklu leyti af erfanlegri truflun
á taugaþroska. Meðferð ADHD er bæði flókin
og viðkvæm. Mikilvægur þáttur meðferðarinnar
er lyfjameðferð, oftast með örvandi lyfjum, en
í þeim skömmtum, sem notaðir eru virka lyfin
hins vegar ekki örvandi á börn með þessa röskun,
heldur stuðla þau að því að börnin nái betri
tökum á tilverunni, falli betur inn í félagahópinn,
námsárangur batnar gjarnan og það dregur úr
slysatíðni.
Lyf við ADHD eru dýr og nú er svo komið
að þau eru í toppsæti yfir útgjaldamestu lyf
hins opinbera hér á landi, en á þessu ári stefnir
kostnaður Sjúkratrygginga vegna lyfjanna í að
vera yfir 760 milljónir króna. Kostnaðaraukningu
má að hluta rekja til þess að ný og betri forðalyf
(Rítalín Uno, Concerta) hafa smám saman rutt
stuttverkandi metýlfenídati (rítalíni) úr vegi.
Notendum hefur einnig fjölgað frá því sem
áður var, væntanlega sumpart vegna þess að
meðferðarárangur er talinn góður þegar rétt
greining er til staðar, en fjölmargar rannsóknir og
reynsla meðferðaraðila styðja þá ályktun.
Vitað er að börnum sem greinast með ADHD
er mun hættara en öðrum við lyfjamisnotkun og
andfélagslegri hegðun þegar fram líða stundir. Þá
ber að hafa í huga að þeim bömum sem fengið hafa
viðeigandi lyfjameðferð er ekki hættara en öðru
fólki með ADHD að leiðast út í fíkniefnaneyslu.
Rannsóknir benda til þess að þeim börnum með
ADHD, sem fengið hafa lyfjameðferð, sé í raun
síður hætt við lyfjamisnotkun en þeim sem ekki
hafa fengið lyfjameðferð í æsku, að minnsta kosti
til skamms tíma litið.
Einkenni ADHD sem greinist á barnsaldri
halda áfram í einhverri mynd í um það bil
helmingi tilvika. Meiri líkur eru á að fólk nái
með aldrinum tökum á ofvirkni en athyglisbresti.
Athyglisbrestur er meira áberandi þáttur í ADHD
hjá stúlkum en drengjum. Þetta á vafalítið sinn þátt
í því að kynjahlutfall þeirra sem fá lyfjameðferð
jafnast út með aldrinum, en þrefalt til fjórfalt fleiri
drengir en stúlkur fá lyfjameðferð á skólaaldri.
Á undanfömum árum hafa rannsóknir varpað
æ betra ljósi á sjúkdómsmynd og algengi
ADHD meðal fullorðinna. Greining og meðferð
fullorðinna er vandasöm, en ákveðinn hópur þeirra
getur haft mikið gagn af lyfjameðferð. Fullorðnir
einstaklingar sem sækja í metýlfenídat sem
vímugjafa eru hins vegar vandamál út af fyrir sig.
Þeir nota margfalda skammta í einu, taka lyfin
ekki um munn, heldur sniffa þau eða sprauta í
æð og kjósa fremur stuttverkandi lyf en forðalyfin
nýju og dým. Hér má engan afslátt veita og
læknar verða að berjast gegn ríkisniðurgreiddri
misnotkun. Liður í því er nýlegur samráðsfundur
landlæknisembættisins með þeim geðlæknum,
sem samkvæmt lyfjagrunni embættisins skrifa út
mest af lyfjum við ADHD, en á fundinum voru
einnig læknar frá SÁÁ og geðsviði Landspítala.
Áhersla var lögð á vandaða greiningarvinnu
og staðfestu lækna gegn ásókn frá fíklum. Af
öðrum aðgerðum landlæknis má nefna ítarlegar
verklagsreglur um greiningu og meðferð ADHD
sem settar voru fyrir fáum árum. Þá hefur verið
mælst til þess að lyfið atomoxetín (Strattera)
sem er ekki misnotað en er talsvert dýrara
lyf, sé notað í fangelsum landsins. Samkvæmt
reglum Lyfjagreiðslunefndar er greiðsluþátttaka
ekki viðurkennd í lyfjum við ADHD nema
rökstudd umsókn frá viðeigandi sérgreinalækni
liggi fyrir eða greining frá sálfræðingi með
sérþekkingu. Athugun landlæknisembættisins
sýnir að í langflestum tilvikum eru það geðlæknar
og bamageðlæknar eða bamalæknar með skyldar
sérgreinar sem hefja þessa meðferð.
Fæstir þeirra sem tjá sig á opinberum vettvangi
virðast hafa kynnt sér þær miklu rannsóknir sem
liggja að baki greiningu og meðferð ADHD og
foreldrar þurfa að sitja undir því að þeir haldi
dópi að börnum sínum. Undirritaður þekkir
dæmi þess að ungmenni hafi viljað hætta á
vel heppnaðri lyfjameðferð eingöngu vegna
umræðunnar. Svo rammt kvað að sleggjudómum
um greiningu og meðferð ADHD að árið 2002
sendu rúmlega 80 af fremstu vísindamönnum
heims á þessu sviði, austanhafs og vestan, frá
sér sameiginlega yfirlýsingu þar sem þeir báðust
undan ógrunduðum fullyrðingum í fjölmiðlum
sem oft líkjast meira trúarbrögðum en vísindum.
Baráttuna gegn misnotkun verður að efla, en
hún má ekki verða til þess að hindra aðgengi
þeirra sem eru með staðfest ADHD og hafa gagn
af meðhöndlun einkenna sinna. Það væri að kasta
barninu út með baðvatninu.
LÆKNAblaðið 2010/96 51 9