Læknablaðið - 15.11.2011, Page 14

RANNSÓKN
Til að komast hjá ævilangri blóðþynningu á eldri einstaklingum
eru oftast settar lífrænar lokur í sjúklinga sem komnir eru yfir
65 ára aldur.17 Svo var einnig í þessari rannsókn, með einstaka
undantekningum þó. Nokkrir eldri sjúklingar sem fengu gerviloku
voru þegar á ævilangri blóðþynningarmeðferð af öðrum orsökum,
til dæmis vegna gáttatifs eða sögu um lungnablóðrek. Einnig
getur komið til greina að nota lífræna loku hjá yngri konum
sem ekki vilja taka warfarín á meðgöngu þar sem lyfið getur
valdið fósturskemmdum. Ending lífrænu lokanna er þó síðri í
yngri sjúklingum og þessir einstaklingar geta þurft nýja aðgerð
síðar á ævinni. Skurðdauði er þá tvöfalt hærri en við fyrstu
opnu lokuskiptin.6
Blæðingatengd vandamál og blóðsegarek frá lokunum eru
algengustu langtímafylgikvillamir og eru jafnframt á meðal þeirra
hættulegustu.7 Tíðni beggja fylgikvilla er umtalsvert hærri hjá
sjúklingum með gerviloku en blæðingar tengjast þá ævilangri
blóðþynnandi meðferð.18 Oft eru þessi vandamál í öfugu hlutfalli,
þannig að eftir því sem blæðingavandamál eru algengari er tíðni
blóðsegareks lægri.19 Eftirlit með blóðþynningu er því mikilvægt
og þá sérstaklega nákvæmt eftirlit með INR-mælingum.
Þar sem tíðni alvarlegra blæðinga er tiltölulega lág hér
á landi má leiða líkur að því að fyrirkomulag eftirlits með
blóðþynningarmeðferð sé í góðum farvegi. Oftast þurfa sjúklingar
að koma í mælingu á nokkurra vikna fresti. Sjúklingi er síðan
tilkynnt niðurstaðan símleiðis og um leið gerð breyting á
warfarínskammti ef við á. Erlendis er hins vegar sums staðar
farið að notast við mælingar sem sjúklingar geta framkvæmt
sjálfir heima hjá sér.20
Tíðni hjartaþelsbólgu reyndist sambærileg við aðrar rannsóknir
þar sem hún er yfirleitt svipuð fyrir lífrænar lokur og gervilokur.5
Tíðni segamyndunar var mjög lág, sem skýrist sennilega af háu
hlutfalli lífrænna loka í þessari rannsókn.
Tíðni hjartadreps var 0,3/100 sjúklingaár og hjartabilunar
1,7/100 sjúklingaár. Skráning og mat á orsökum hjartadreps og
hjartabilunar er flókin, meðal annars vegna kransæðasjúkdóms
sem margir þessara sjúklinga eru með samhliða ósæðarloku-
þrengslum. Því er erfitt að bera niðurstöður okkar saman við
aðrar rannsóknir.
Heildarlifun sjúklinganna ári eftir aðgerð reyndist vera 89,2%
og 78,2% eftir fimm ár. Sjúkdómasértækar lífshorfur eftir eitt og
fimm ár mældust 93,5% og 90,7%. Þetta er sambærileg lifun og
í erlendum rannsóknum.5 Þegar leið á eftirfylgdartímann skárust
lifunarkúrfa sjúklingaþýðisins og áætluð lifunarkúrfa sambærilegs
hóps Islendinga. Það bendir til þess að dánartíðni þýðisins sé ekki
frábrugðin dánartíðni íslendinga þegar líður frá lokuskiptum. Þetta
er staðreynd þrátt fyrir aukna og viðbúna dánartíðni skömmu
eftir aðgerðina (skurðdauði). Svipuðum niðurstöðum hefur verið
lýst í sænskri rannsókn á öldruðum sem fengu lífræna loku
með grind.21
Styrkleiki þessarar rannsóknar er að hún tekur til allra sjúkhnga
sem gengust undir ósæðarlokuskipti hjá heilli þjóð á fimm ára
tímabili. Aðeins þrír skurðlæknar framkvæmdu aðgerðimar og
nákvæmar upplýsingar fundust um afdrif allra sjúklinganna nema
sjö. Einnig telst styrkur að sjúklingar voru fundnir með leit í
tveimur aðskildum skrám, sem minnkar líkur á því að einhverjir
sjúklingar hafi ekki verið teknir með í rannsóknina.
Fyrir utan að þessi rannsókn er afturskyggn og óslembuð
er veikleiki hversu ófullkomnar upplýsingar um ómskoðun við
eftirfylgd reyndust. Þannig vantaði upplýsingar hjá 50 sjúklingum
en 34 þeirra höfðu að öllum líkindum aldrei farið í ómskoðun á
hjarta eftir að þeir útskrifuðust af sjúkrahúsi. Hjá hinum 16 fundust
ómsvör ekki þrátt fyrir ítarlega leit. Eirtnig vantaði upplýsingar um
meðalþrýstingsfall hjá 79% sjúklinga, bæði fyrir og eftir aðgerð,
og því var einungis hægt að gefa upp hámarksþrýstingsfall.
I heildina eru langtímafylgikvillar eftir ósæðarlokuskipti á
Islandi svipaðir og í öðrum rannsóknum, en eftirlitstími er frekar
stuttur. Áberandi er að blæðingar sem tengdust blóðþynnandi
meðferð eru fátíðari, en tíðni blóðsegareks og hjartaþelsbólgu
svipuð og erlendis. Sjúkdómasértæk langtímalifun sjúklinganna
var góð og fimm ára lifun sambærileg við lifun íslendinga af sama
aldri og kyni sem ekki höfðu farið í aðgerð. Langtímaárangur
þessara aðgerða telst því góður, ekki síst þegar haft er í huga
hversu alvarlegur lokusjúkdómurinn var fyrir aðgerð.
Þakkir
Þakkir fær Gunnhildur Jóhannsdóttir skrifstofustjóri á skurðdeild
Landspítala og læknaritarar í Læknasetri fyrir aðstoð við
öflun sjúkragagna. Auk þeirra fá hjartalæknar á Landspítala,
Sjúkrahúsinu á Akureyri, Læknasetrinu og Hjartamiðstöðinni
þakkir fyrir veittar upplýsingar og aðgang að sjúklingagögnum.
Loks fær Thor Aspelund tölfræðingur Hjartaverndar og dósent
við Háskóla íslands þakkir fyrir aðstoð við lifunarútreikninga.
594 LÆKNAblaðið 2011/97
J