Læknablaðið - 15.12.2013, Blaðsíða 20

RANNSÓKN
Mynd 2. Nýgengi utanlegsþykktar á íslandi árin 1985-2009. Tölur um fjölda ulan-
legsþykkta 1985-1998 eru fengnar úr rannsókninni „Utanlegsþykkt á Islandi 1985-
1994",6 tölur um fjölda utanlegsþykkta árið 1999frá Embxtti landlæknis en árin 2000-
2009 úr þessari rannsókn.
Umræða
Nýgengi utanlegsþykktar lækkaði á rannsóknartímabilinu og
breyting varð á meðferð utanlegsþykktar með aukinni notkun
kviðsjáraðgerða í stað opinna skurðaðgerða. MTX-meðhöndlun tí-
faldaðist á seinna tímabili rannsóknarinnar og aðgerðum fækkaði
að sama skapi.
Nýgengi utanlegsþykktar á íslandi var í hámarki um 1992
þegar það fór í 31,1/1000 skráðar þunganir,6 en í lok núverandi
rannsóknartímabils hafði nýgengið lækkað í 13,2/1000 þunganir,
sem er nær 58% lækkun (mynd 2). Svipuð þróun sást í Noregi
og Hollandi fram til áranna 2004-2005.1,7 Talið er að lækkunin á
Norðurlöndum eftir 1990 hafi verið vegna bættrar skimunar og
meðhöndlunar á klamýdíusmituðum konum.10 Með skimun í
áhættuhópum minnkar algengi eggjaleiðarabólgu.23 Auk þess
hefur notkun hormónalykkju í stað koparlykkju aukist, en hún
dregur að einhverju leyti úr egglosi og hindrar betur bólfestu
fósturvísis.24 Nýgengi utanlegsþykktar var hærra á íslandi en
lýst hefur verið í nálægum löndum. í Noregi var það 8,4/10000
konur á ári 2000-2004’ en á sama tíma hér 14,1/10000. í Bretlandi
var nýgengið 11,0-11,3/1000 þunganir á árunum 2000-2008,8 en
15,6/1000 þunganir á íslandi. Rétt er að hafa í huga að undanfarin
ár hefur nýgengi klamýdíu verið hærra hér á landi en á hinum
Norðurlöndunum.25 Nýgengi í hverjum aldurshópi miðað við 1000
skráðar þunganir jókst með hærri aldri, sem hefur sést annars
staðar.1'4'714 Breytingar á eggjaleiðurunum með aldri gætu gert þá
móttækilegri fyrir utanlegsþykkt.14 Eggjaleiðarabólga er þó sjúk-
dómur yngri kvenna og búast má við afleiðingunum 5-15 árum
seinna.4-7 Nýgengislækkunin milli tímabila rannsóknarinnar varð
einkum meðal kvenna 30 ára og eldri. Hugsanlega má rekja þessa
lækkun til algengari notkunar hormónalykkju meðal kvenna í
þessum aldurshópi.
Metótrexat-meðferð var einungis veitt á Landspítala frá árinu
2002, þó einstaka konur hafi verið-meðhöndlaðar þannig milli
áranna 1995 og 1999.6 Hlutfall lyfjagjafar (6,4%) var ekki óveru-
legt miðað við rannsókn frá sjúkrahúsi í Þýskalandi, þar sem
1,7% kvenna með utanlegsþykkt voru meðhöndlaðar með MTX
á svipuðu árabili, en þó talsvert lægra en í Bretlandi (17,3%),26
og Bandaríkjunum (20,7-35,5%).14 Notkun lyfjameðferðar ætti að
geta orðið algengari í framtíðinni. I Svíþjóð voru 29% kvenna
meðhöndlaðar með MTX á árunum 1995-1997,27 og á Nýja Sjá-
landi fengu 11% MTX á árunum 1996-2001,28 sem einnig er meira
og fyrr en hér. Af konunum sem fengu MTX á Landspítala urðu
22% að fara í aðgerð vegna misheppnaðrar lyfjameðferðar. Svipað
hlutfall hefur sést annars staðar í Evrópu (23-25%),26-27-29 en lægra á
Nýja-Sjálandi (18,9%),28 og Bandaríkjunum (14,7-15,3%).14'30 Meðal-
talsþéttni þ-hCG við upphaf meðferðar þar sem MTX-meðferð bar
árangur var lægri en þar sem aðgerð þurfti eftir MTX-meðferð. Því
hærri sem þéttni (S-hCG er, þeim mun líklegra er að MTX-meðferð
misheppnist.31 Vegna þess hve fáar konur fengu MTX sem fyrstu
meðferð er í okkar rannsókn ekki hægt að álykta um forspárgildi
(1-hCG fyrir meðferðarárangur. Líklega má auka enn frekar hlut-
fall lyfjameðferðar í meðhöndlun utanlegsþykktar á íslandi.
Skurðaðgerðir eru enn sem fyrr aðalmeðferðin. Mikil framþró-
un hefur orðið á notkun kviðsjártækni við að fjarlægja utanlegs-
þykktir. Á árunum 1990-1994 fóru 38,5% kvenna í kviðsjáraðgerð
eingöngu,6 samanborið við 80,5% kvenna á árunum 2000-2004
og 91,1% árin 2005-2009. ísland er nokkuð framarlega í notkun
kviðsjáraðgerðartækni í samanburði við önnur lönd, en 65,2%
kvenna fóru í kviðsjáraðgerðir í Bandaríkjunum á árunum 2002-
2007,14 og nýlegar breskar rannsóknir frá mismunandi sjúkrahúsum
sýndu að 84-90% aðgerða voru kviðsjáraðgerðir.32'33 Á sjúkrahúsi í
Þýskalandi fóru allar konur í kviðsjáraðgerð á árunum 1998-2007
og aldrei þurfti að skipta yfir í opna aðgerð,29 sem bendir til að
nánast allar aðgerðir megi gera með kviðsjártækni. Ólíklegt er þó
að opnar skurðaðgerðir hverfi, til dæmis í alvarlegu lostástandi
hjá konu með utanlegsþykkt. Ef eggjaleiðarinn er skilinn eftir er
hætt við að einhver hluti þungunarvefjar verði eftir í vegg eggja-
leiðarans. Þetta gerðist hjá 11,7% kvennanna þar sem þessi aðferð
var reynd og í kjölfarið þurfti frekari meðhöndlun með MTX eða
endurtekna aðgerð. Tölur frá Danmörku (8-11,5%),34 35 og Þýska-
landi (4,9%),19 hafa verið örlítið lægri.
Breytingar hafa orðið á aðgerðartækni samhliða auknu aðgengi
að tæknifrjóvgun. Á árunum 1985-1994 var eggjaleiðari skilinn
eftir í 45% aðgerða til að láta reyna á þungun gegnum hann eða
gera við hann síðar,6 en í okkar rannsókn hafði sú tala lækkað í
28%. Þar sem auknar líkur eru á annarri utanlegsþykkt ef eggja-
leiðarinn er skilinn eftir, er líklegt að þetta hafi haft einhver áhrif
til lækkunar á nýgenginu.
Nær allar konur sem meðhöndlaðar voru á landsbyggðinni
fóru í skurðaðgerð. Ein ástæða fyrir því gæti verið að erfitt er að
koma við eftirliti þar sem vegalengdir eru langar.
Aukning varð á notkun kviðsjáraðgerða alls staðar á landinu.
Á Landspítala voru rúmlega 7 sinnum meiri líkur á að eggjaleiðari
væri tekinn í opinni skurðaðgerð en þegar kviðsjá var beitt. Þessu
virtist öfugt farið á landsbyggðinni, þar sem líkur á að eggja-
leiðari væri tekinn í opinni skurðaðgerð voru tvöfalt minni en í
kviðsjáraðgerð. Erfiðara er að fjarlægja aðeins utanlegsþykktina í
kviðsjáraðgerð en að taka eggjaleiðarann, auk þess sem blæðingar-
hætta frá sárinu í eggjaleiðaranum eykst ef hann er skilinn eftir.21
Þjálfun til að fjarlægja utanlegsþykkt í kviðsjáraðgerð þarf að
viðhalda með því að framkvæma nægilega margar slíkar aðgerðir
á ári, sem er erfiðara þar sem tilfellin eru fá. Skiptar skoðanir hafa
verið um hvort betra sé að fjarlægja eggjaleiðara eða skilja hann
eftir. Ef eggjaleiðari er tekinn næst venjulega allur fósturvefur,
en á móti hafa konur með aðeins einn eggjaleiðara nokkru minni
frjósemi.19'34 Nú er í gangi stór alþjóðleg rannsókn á mörgum
sjúkrahúsum þar sem er slembiraðað í tvo hópa: í öðrum hópnum
568 LÆKNAblaðið 2013/99