Læknablaðið - 15.12.2013, Blaðsíða 41

LYFJASPURNINGIN
Er þörf á fyrirbyggjandi meðferð með
prótónupumpuhemlum í háskammta-
meðferð með sterum?
Elín I. Jacobsen
lyfjafræðingur, verkefnastjóri
Miðstöðvar lyfjaupptýsinga
Landspítala
elinjac@landspitali.is
Höfundar svara athugasemdum og spurningum
frá lesendum um lyfjatengd efni.
Miðstöð lyfjaupplýsinga barst fyrirspurn
um það hvort þörf væri á fyrirbyggjandi
meðferð með prótónupumpuhemlum í há-
skammtameðferð með sterum, til dæmis
við mænusiggi, 1000 mg af prednisóloni
í æð á dag í 5 daga. Mismunandi verklag
var á deildum, á einni deild fengu sjúk-
lingar alltaf fyrirbyggjandi meðferð með
prótónupumpuhemlum en á öðrum ekki.
Á árinu 1992 birtist í British Medical
Journnl grein með yfirskriftinni: „Steroid
ulcers: a myth revisited"1. Þannig má segja
að það viðhorf sumra lækna að sterar valdi
magasári sé goðsögn sem er býsna lífsseig.
Upphaflegar metaanalýsur2'3 sýndu fram á
vissa áhættu á ætisárum samfara meðferð
með sterum en komið hefur í ljós að í
mörgum þeim rannsóknum, sem voru
afturskyggnar, voru sjúklingar einnig á
háum skömmtum af aspiríni.1 Tilfellavið-
miðarannsókn í Bandaríkjunum sýndi
hins vegar fram á að áhættan á ætisárum
var bundin við sjúklinga sem voru bæði
á sterum og bólgueyðandi gigtarlyfjum
eða svonefndum NSAID-lyfjum sem eru
vel þekkt fyrir þá aukaverkum að valda
ætisárum. Sjúklingar sem voru eingöngu á
sterum voru ekki í aukinni áhættu.4
Klínískar leiðbeiningar frá NICE
(National Institute for Health and Care
Excellence) fjalla um aukaverkanir stera
og áhættu fyrir sjúklinga. Sjúklingar sem
hafa fyrri sögu um magasár eða blæð-
ingar í maga eða skeifugörn og sjúklingar
sem einnig nota lyf sem auka hættu á
blæðingum frá meltingarvegi, svo sem
bólgueyðandi gigtarlyf (NSAID) og
blóðþynningarlyf, geta hugsanlega verið
í aukinni áhættu á ætisárum, sérstaklega
ef um langtímameðferð eða endurtekna
kúra er að ræða. I þeim tilvikum er rétt
að íhuga fyrirbyggjandi meðferð með
prótónupumpuhemlum (PPI), annars
ekki.5
Rannsóknir sýna að prótónupumpu-
hemlar eru virk og örugg lyf en að í tals-
vert mörgum tilfellum eru þeir notaðir án
þess að ábendingar séu réttar, jafnvel í 30-
40% tilvika. Auk þess virðist meðferð sem
hafin er á sjúkrahúsi fylgja sjúklingnum
við útskrift án þess að ástæða sé fyrir
áframhaldandi meðferð, rannsóknir sýna
allt að 69% tilvika.2
Þó rannsóknir hafi sýnt fram á öryggi
þessara lyfja er langtímanotkun PPI-lyfja
ekki án vandkvæða. Langtímanotkun
getur leitt til ofseytingar gastríns og getur
valdið meltingareinkennum, brjóstsviða
og uppþembu (dyspepsíu) hjá heilbrigðum
einstaklingum. Þá hemja PPI-lyf lifrarens-
ímið CYP2D19 og geta þannig milliverkað
klínískt mikilvægt við lyf sem umbrotna
fyrir tilstuðlan þessa ensíms. Má nefna
klópídógrel sem er blóðflöguhemjandi lyf
og breytist í virkt umbrotsefni sitt fyrir til-
stuðlan CYP2D19 og því geta PPI-lyf eins
og ómeprasól mögulega dregið úr virkni
klópídógrels. Þá hafa komið upp óvæntar
sjaldgæfar aukaverkanir, svo sem milli-
vefsbólga nýrna (interstiticil nephritis) vegna
PPI-lyfja. Einnig má nefna fleiri sýkingar
af völdum Clostridium difficile þó svo að
ekki sé sannað að þar sé orsakasamband
við PPI-lyf.7
Svar: Ekki er þörf á fyrirbyggjandi með-
ferð með prótónupumpuhemlum í há-
skammta sterameðferð nema að fyrir séu
aðrir áhættuþættir, svo sem samhliða
notkun bólgueyðandi gigtarlyfja eða blóð-
þynningalyfja, fyrri saga um ætisár eða
blæðing frá meltingarvegi.
Heimildir
1. Guslandi M, Tittobello A. Steroid ulcers: a myth revisited.
BMJ 1992; 304: 655-6.
2. Conn H, Blitzer BL. Nonassociation of adrenocorticoste-
roid therapy and peptic ulcer. N Engl J Med 1976; 294:
473-9.
3. Messer J, Retman D, Sacks HS, Smith H, Chalmers TC.
Association of adrenocorticosteroid therapy and peptic
ulcer disease. N Engl J Med 1983; 309:21-4.
4. Piper JM, Ray WA, Daughterty JR, Griffin MR.
Corticosteroid use and peptic ulcer disease: role of non-
steroidal anti-inflammatory drugs. Ann Intem Med 1991;
114: 735-40.
5. Nice clinical knowledge summaries. Corticosteroids-oral.
cks.nice.org.uk/corticosteroids-oral - nóvember 2013
6. Heidelbaugh JJ, Kim AH, Chang R, Walker PC.
Ovemtilization of proton-pump inhibitors: what the
clinician needs to know. Ther Adv Gastroenterol 2012; 5:
219-32.
7. McCarthy DM. Adverse effects of proton pump inhibitor
dmgs: clues and conclusions. Curr Opin Gastroenterol
2010; 26: 624-31.
Einar S. Björnsson
meltingarlæknir og formaður
lyflanefndar Landspítala
einarsb@landspitali. is
Er
framundan?
Alhliða skipulagning ráðstefna og funda
Engjateigur 5 1105 Reykjavík | 585-3900 | congress@congress.is | www.congress.is
conqress
^REYKJAVÍK
LÆKNAblaðið 2013/99 589