Tímarit hjúkrunarfræðinga - 01.04.2013, Blaðsíða 33

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 89. árg. 2013 29
litur í sárbotni er merki um dauðan vef og
gefur til kynna að frekari hreinsunar sé
þörf (mynd 2). Í gróandi sárum vex rauður
og glansandi vefur jafnt og þétt þar til
sárbotn er að fullu þakinn holdgunarvef
(e. granulation tissue) (mynd 3). Bleikur
litur er merki um að húðþekja sé farin að
vaxa yfir sárbeð og loka sárinu en það
gerist ekki fyrr en sár er orðið hreint og
að fullu holdfyllt.
Útferð úr sári
Þegar útferð eða vessi úr sári er metinn
þarf að skoða hann með tilliti til magns,
áferðar og litar. Erfitt er að meta magn
útferðar nema til dæmis þegar notuð er
sárasogsmeðferð sem er lokað kerfi þar
sem allur vessi fer í safnhylki. Venjulega
er huglægt mat notað við að meta hversu
mikið sár vessa og talað um að sár vessi
ekkert, lítið eða mikið. Vessinn getur verið
glær, gulur, rauður, brúnn eða grænn og
getur verið tær, gruggugur, þykkur eða
þunnur. Magn og áferð vessa gefur hins
vegar miklar upplýsingar sem hafa mikla
þýðingu við ákvörðun um meðferð sára.
Lykt
Lykt er ekki hægt að mæla en lykt gefur
til kynna bakteríubyrði í sári. Illa lyktandi
sár geta bent til sýkingar eða að í sárinu
sé dauður vefur sem þarf að hreinsa.
Sárbarmar
Sárbarmar, skilin milli sárs og heillar húðar,
geta verið aflíðandi, upphleyptir, verptir eða
slútandi. Aflíð andi ljósbleikir sárbarmar,
sem snerta rakan sárbotn, eru merki
um gróandi sár. Slútandi sárbarmar eru
þegar vefjatap hefur orðið undir heilli húð
eins og oft sést á þrýstingssárum. Verptir
eða upphleyptir sárbarmar geta verið
einkenni um algera stöðnun í gróanda
en upphleyptir eða verptir sárbarmar eru
einnig einkennandi fyrir ákveðna tegund
langvinnra fótasára og rétt er að láta
sérfræðing skoða slík sár.
Húð í kringum sár
Mikilvægt er að meta ástand húðarinnar
í kringum sár og viðhald heillar húðar er
hluti af góðri sárameðferð. Rauð og heit
húð getur verið merki um sýkingu. Soðin
húð er merki um að vessi úr sárinu hafi
legið á húðinni og þá þarf að endurskoða
tíðni umbúðaskipta eða val á umbúðum.
Einnig þarf að meta hvort sáravessi
hefur aukist frá fyrra mati en það getur
verið merki um versnun í sári og þarf
þá að skoða orsakir hennar. Útbrot
á húð í kringum sár geta verið merki
um sýkingu, ertingu undan sáravessa
eða jafnvel óþol fyrir umbúðum eða
lími. Brúnleitar húðbreytingar og hvítar
skellur í húð sjást oft á fótleggjum þeirra
sem eru með bláæðasár. Þetta eru
varanlegar breytingar sem ekki er hægt
að meðhöndla. Þær geta hins vegar verið
hjálplegar við greiningu á grunnorsök. Í
húð fólks með langvinn bláæðasár sést
einnig oft exem og bjúgur sem hvort
tveggja þarf að meðhöndla. Samfara
mikilli bjúgsöfnun geta einnig myndast
vessafylltar blöðrur í húð á fótleggjum.
Hjá fólki með sykursýkisár er algengt að
sjá þykkt sigg í kringum sár. Slíkt sigg
veldur þrýstingi á sárasvæðið og þarf að
fjarlægja.
Bakteríubyrði
Bakteríur finnast í öllum sárum sem verið
hafa opin lengur en einn til tvo daga.
Það þýðir þó ekki að þau séu sýkt. Við
mat á sárum er mikilvægt að skoða
hvort einhver merki eru um sýkingu.
Dæmigerð merki um sýkingu í sárum eru
hiti, roði, bólga og verkur. Í langvinnum
sárum og ekki síst hjá einstaklingum,
sem eru ónæmisbældir, geta önnur
einkenni verið merki um sýkingu. Dæmi
um það eru viðkvæmur blæðandi eða
fölur holdgunarvefur, ný merki um drep
eða niðurbrot í sári eða þegar sár hættir
að sýna framfarir og staðnar og að sárin
fara að vessa eða lykta í auknum mæli.
Verkir
Verkir eru oft tengdir sárum og geta haft
áhrif á sárgræðslu. Það er því mikilvægt
að spyrja um verki og meðhöndla þá.
Til að hægt sé að meðhöndla verki er
mikilvægt að fá upplýsingar um hversu
miklir verkirnir eru, hvenær og við hvaða
aðstæður verkirnir koma.
Nákvæmt mat á ástandi sárs í upphafi
meðferðar verður að liggja til grundvallar
við ákvörðun um sárameðferð. Reglu­
bundið endurmat og viðeigandi skráning
á ástandi sárbeðs er sömuleiðis nauð­
synlegt til að hægt sé að meta framvindu
og árangur meðferðar og það hvort sár
er á batavegi eða að versna. Þegar mat
gefur til kynna að sár bregðast ekki við
meðferð er ástæða til að endurskoða
meðferð og gera nýja áætlun.
Heimildir:
Bryant, R.A., og Nix, D.P. (2012). Acute & chronic
wounds. Current management concepts (4.
útg.). St. Louis: Elsevier Mosby.
McCulloch, J.M., og Kloth, L.C. (2010). Wound
Healing. Evidence based management (4.
útg.). Philadelphia: F.A. Davies.
Schultz, G.S., Sibbald, R.G., Falanga, V., Ayello,
E.A., Dowsett, C., Harding, K., o.fl. (2003).
Wound bed preparation: A systematic
approach to wound management. Wound
Repair and Regeneration, 11 (2), S1­28.
Mynd 1. Stærð sárs metin.
Mynd 2. Drep í sári.
Mynd 3. Gróandi sár eða holdgunarvefur.