Tímarit hjúkrunarfræðinga - 01.04.2013, Blaðsíða 32

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 89. árg. 201328
Gott er fyrir hjúkrunarfræðinga að kunna skil á sárameðferð en margt hefur
breyst í þeim efnum undanfarin ár. Guðbjörg Pálsdóttir mun ásamt öðrum
sérfræðingum skrifa pistla um sárameðferð og meðal annars taka fyrir hreinsun
sára, umbúðir, sárasogsmeðferð og sýkingar í sárum. Hér er fyrst fjallað um
hvernig má fara að því að meta sár.
STAÐLAÐ MAT Á SÁRUM
Öll sár fara í gegnum ákveðið ferli frá
því þau myndast og þar til þau gróa.
Sárgræðsluferlið er flókið ferli sem felur
í sér samskipti fruma og boðefna. Orsök
sáranna og aðstæður í sárbeði hafa
áhrif á þetta ferli en ýmsa þætti, sem
tengjast almennu heilsufari og umhverfi
einstaklingsins, þarf einnig að hafa í
huga. Þegar sár er metið er gott að hafa
til hliðsjónar uppbyggingu húðarinnar og
sár græðsluferlið. Við mat á sárum er
upplýsingum safnað um ástand sárbeðs,
sárkanta og húðarinnar næst sárinu.
Nauðsynlegt er að hafa lýsingar eins
hlutlægar og á eins stöðluðu máli og
unnt er og skrá á viðeigandi stað í sjúkra­
eða heilsufarsskrá sjúklings. Við mat á
sárum eru eftirfarandi þættir lagðir til
grundvallar.
Guðbjörg Pálsdóttir, gudbjorgpals@gmail.com
Staðsetning vefjaskaða á
líkamanum
Nákvæm lýsing á staðsetningu er gagn­
leg, ekki síst ef um fleiri en eitt sár er að
ræða. Þá getur lýsing á staðsetningu
einnig gefið vísbendingu um orsök sárs
og viðeigandi inngrip.
Umfang vefjaskaða
Hér er átt við hversu djúpt inn í eða
gegnum húðina vefjaskaði nær. Oft er
talað um yfirborðssár þegar vefjaskaði er
aðeins í húðþekju eða inn í leðurhúðina.
Fullþykktarsár er vefjaskaði sem nær inn
í öll þrjú húðlögin, húðþekju, leðurhúð og
undirhúð eða þaðan af dýpra. Máli skiptir
að meta hvort sár er opið inn að beini
eða inn í liði. Stöðluð flokkunarkerfi eru til
og notuð fyrir mismunandi tegundir sára.
Þrýstingssár eru til dæmis flokkuð eftir
umfangi vefjaskemmdar í 1.­4. stigs sár
samkvæmt flokkunarkerfi EPUAP. Einnig
eru slík flokkunarkerfi til fyrir brunasár og
sykursýkisár.
Stærð sárs
Til eru mismunandi aðferðir við að meta
stærð sára. Til að meta framvindu og það
hvort sár fer minnkandi eða stækkandi
hentar vel að nota einnota reglu stiku­
strimla og mæla lengd og breidd og
dýpt. Málin er tekin þannig að mælt
er þar sem sárið er lengst og síðan
hornrétt á það þar sem sárið er breiðast.
Hentugast er að mæla dýpt með því
að stinga bómullarpinna ofan í sárið
og mæla með reglustiku hversu djúpt
pinninn hefur farið. Sama gildir um vasa
og göng (mynd 1). Vasi eða hellir kallast
vefjaskemmd eða vefjatap undir heilli
húð. Göng er frekar notað um þröng op
í sárbotni sem ná niður í dýpri vefjalög.
Lögun sárs
Stærð sárs mæld með fyrrgreindri aðferð
segir ekkert um lögun sársins. Í þeim
tilgangi að lýsa lögun sárs getur verið gott
að grípa til lýsingarorða eins og aflangt,
kringlótt, þríhyrningslaga, skeifulaga eða
óreglulegt að lögun eftir því sem við á.
Ef sárbotn er óreglulegur eða göng eða
vasar eru í sári þarf að tilgreina það.
Útlit á sárbeði
Vefjagerð í sárbeði gefur til kynna hvort
sár er í gróanda eða ekki og hvort
meðferð ber árangur. Gulur eða svartur