Læknablaðið - feb. 2020, Blaðsíða 9

LÆKNAblaðið 2020/106 61
R I T S T J Ó R N A R G R E I N
Hilma Hólm
hjartalæknir, yfirmaður
hjartarannsókna hjá
Íslenskri erfðagreiningu
Hilma.Holm@decode.is
Lípóprótein(a) og áhrif
þess á hjartasjúkdóma
Norðmaðurinn Kåre Berg uppgötvaði lípóprótein
„litla“ a (Lp(a)) árið 1963 og tengdi það við kransæða-
sjúkdóm.1 Síðan hefur verið staðfest að Lp(a) er
sjálfstæður áhættuþáttur fyrir kransæðasjúkdóm,
skylda æðasjúkdóma og ósæðarlokuþrengsl.2 Lp(a)
hefur fylgni við hjartabilun sem skýrist líklega af
áhrifum þess á kransæðasjúkdóm.
Þrátt fyrir að Lp(a) hafi verið rannsakað í hálfa
öld er hlutverk þess óþekkt og ekki vitað fyrir víst
hvernig það veldur kransæðasjúkdómi.3 Lp(a) er
gert úr lágþéttni lípópróteini og apólípóprótein(a)
(apo(a)) sem tengjast með dísúlfíð-bandi. Sameindin
er búin til í lifrinni en það er óljóst hvernig hún er
fjarlægð úr blóði og engum sértækum Lp(a)-viðtaka
hefur verið lýst.
Lp(a) er óvenjulegt að því leyti að á milli einstak-
linga er mikill breytileiki í bæði stærð sameindar-
innar og styrk í blóði. Sterk öfug fylgni er á milli
þessara eiginleika sem báðir eru að mestu ákvarðað-
ir af erfðaefninu, þannig að einstaklingar með stór
Lp(a) eru að jafnaði með lítinn styrk Lp(a) í blóði og
öfugt. Það hefur verið umdeilt hvor eiginleiki Lp(a)-
sameindarinnar stuðli að myndun kransæðasjúk-
dóms eða hvort hvor um sig hafi sjálfstæð áhrif.
Við hjá Íslenskri erfðagreiningu ásamt sam-
starfsmönnum okkar gerðum nýlega yfirgripsmikla
rannsókn sem varpar ljósi á þessa og fleiri spurn-
ingar um Lp(a).2 Þar nýttum við Lp(a)-mælingar
okkar á 12.000 Íslendingum. Þar sem bæði stærð og
styrkur Lp(a) ákvarðast af erfðum gátum við með
því að bera saman Lp(a) og erfðaefni þessara 12.000
Íslendinga áætlað stærð og styrk Lp(a) fyrir 130.000
Íslendinga til viðbótar með fyrirliggjandi upplýs-
ingum um bæði arfgerð og svipgerð. Við sýndum
með óyggjandi hætti að styrkur Lp(a) skýrir að fullu
tengsl Lp(a) við áhættu á hjartasjúkdómum og að
stærðin bæti þar engu við. Við áhættumat (og mat á
virkni lyfjameðferðar) nægir því að mæla styrk Lp(a)
í blóði.
Í íslenska þýðinu var styrkur Lp(a) á bilinu núll til
600 nanómolar (nM) en dreifingin var óvenjuleg eins
og lýst hefur verið fyrir önnur þýði þar sem flestir
voru með lítið Lp(a) og miðgildið eingöngu 14 nM.
Rúm 20% Íslendinganna í rannsókninni voru með
meira Lp(a) en 50 nM. Áhættan á hjartasjúkdóm-
um var í beinu hlutfalli við styrk Lp(a) og jókst frá
líkindahlutfallinu 1,11 við 50 nM, miðað við meðal-
áhættu Íslendinga, í 1,50 við 150 nM, og 2,01 við 250
nM.
Við staðfestum að Lp(a) hefur áhrif á kransæða-
sjúkdóm og skylda æðasjúkdóma, ósæðarloku-
þrengsl, hjartabilun og ævilengd. Við sáum hins
vegar ekki tengsl við bláæðasega eða nýrnasjúk-
dóma.
Þar sem erfðir ákvarða nánast að fullu styrk Lp(a)
í blóði er ekki hægt að hafa áhrif á þennan áhættu-
þátt með lífsstílsbreytingum og í dag eru engin lyf
samþykkt til lækkunar á Lp(a). Þó er vitað að til
dæmis níasín og lyf sem hamla PCSK9 geta lækkað
Lp(a) um 30% en til að hafa merkjanleg áhrif á hjarta-
sjúkdóma þarf líklega að lækka styrk Lp(a) mun
meira en það. Mörg lyfjafyrirtæki eru nú að þróa lyf
sem miða að því að lækka styrk Lp(a) í blóði um 80%.
En eru fylgikvillar við að lækka Lp(a) í blóði svona
mikið? Við sýndum í okkar rannsókn að einstak-
lingar með ekkert eða mjög lítið Lp(a) í blóði (<3,5
nM) hafa auknar líkur á sykursýki (líkindahlutfall
1,16-1,45) en við greindum ekki fylgni við aðra sjúk-
dóma og einstaklingar sem eru án Lp(a) virðast að
öðru leyti heilbrigðir. Þess ber að geta að þrátt fyr-
ir auknar líkur á sykursýki eru einstaklingar með
lítið Lp(a) í blóði (<3,5 nM) ekki með auknar líkur á
hjartasjúkdómum.
Evrópsku hjartalækningasamtökin ráðleggja að
mæla Lp(a) hjá fullorðnum til að finna þá sem hafa
mjög há Lp(a) gildi (>430 nM) en þeir gætu haft sömu
áhættu á æðakölkunarsjúkdómi og
einstaklingar með arfblendna arf-
genga kólesterólhækkun.4 Þá getur
Lp(a)-gildi haft áhrif á áhættumat
og ráðleggingar um forvarnir, sér-
staklega hjá þeim sem eru metnir
með meðalmikla áhættu á æðasjúk-
dómi.
Þrátt fyrir framfarir í forvörnum og meðferð má
enn rekja um 40% dauðsfalla til hjarta- og æðasjúk-
dóma. Það var niðurstaða rannsóknar okkar að með
því að lækka Lp(a) í blóði hjá þeim sem eru með
hærra gildi en 50 nM (sem eru rúm 20% Íslendinga)
niður í 14 nM megi draga marktækt úr áhættu á
hjarta- og æðasjúkdómum án þessa að auka líkur á
sykursýki. Það verður spennandi að sjá hvort þau lyf
sem lækka Lp(a) sem eru nú í þróun munu standa
undir væntingum.
Heimildir
1. Berg K, Dahlén G, Frick MH. Lp(a) lipoprotein and pre-beta1-lipoprot-
ein in patients with coronary heart disease. Clin Genet 1974; 6: 230-5.
2. Gudbjartsson DF, Thorgeirsson G, Sulem P, Helgadottir A, Gylfason
A, Saemundsdottir J, et al. Lipoprotein(a) Concentration and Risks of
Cardiovascular Disease and Diabetes. J Am Coll Cardiol 2019; 74: 2982-
94.
3. Tsimikas S. A Test in Context: Lipoprotein(a): Diagnosis, Prognosis,
Controversies, and Emerging Therapies. J Am Coll Cardiol 2017; 69:
692-711.
4. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L,
et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias:
lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019; 41:
111-88.
Lipoprotein(a) and risk of
cardiovascular disease
Hilma Hólm MD, PhD
cardiologist, head of
cardiovascular research at
deCODE genetics / Amgen, Inc.
Við staðfestum að Lp(a) hef-
ur áhrif á kransæðasjúkdóm,
skylda æðasjúkdóma, ósæðar-
lokuþrengsl, hjartabilun og
ævilengd.
DOI: 10.17992/lbl.2020.02.371