Læknablaðið - feb. 2020, Blaðsíða 23

LÆKNAblaðið 2020/106 75
R A N N S Ó K N
2016 sést alvarleg sjónskerðing hjá allt að 4,6% minnstu fyrirbur-
anna og alvarleg heyrnarskerðing hjá allt að 2,5% þeirra.24 Í þessari
rannsókn var hlutfall sjónskerðingar og heyrnarskerðingar í hópi
hömlunar 4% og 2%. Hlutfall einhverfurófsröskunar (4%) og hegð-
unarvanda (5%) í þessari rannsókn er lægra en í erlendum rann-
sóknum.13,14 Skýringin á því kann að vera vanmat rannsóknar-
innar á vægari þroskafrávikum í þýðinu og ungur aldur yngstu
árganganna eins og fyrr segir. Hlutfall þroskahömlunar í þessari
rannsókn var 7%. Auk þess voru teknar saman greiningar hinna
ýmsu þroskaraskana, svo sem málþroskaraskana, blandinna sér-
tækra þroskaraskana, óyrtra námserfiðleika og þroskaraskana á
stigi tornæmis (ICD-10 F80-83/88-89). Hlutfall þessara frávika í
rannsókninni var 12% og í flestum tilvikum voru þetta fylgigrein-
ingar með öðrum hömlunargreiningum.
Af þeim 32 börnum sem voru með hömlun fæddust 20 á fyrri
hluta rannsóknartímabilsins (1988-2000) og 12 á seinni hluta þess
(2001-2012) . Hlutfall þeirra barna sem fæddust eftir 23–24 vikna
meðgöngu jókst á milli þessara tveggja tímabila, eða úr 9% fæðinga
á fyrri hluta tímabilsins upp í 17% fæðinga á seinni hluta tímabils-
ins. Í ljósi þessa má draga þá ályktun að þrátt fyrir að börnin fæðist
minni og óþroskaðri en áður virðist hlutfall hömlunar ekki aukast.
Þetta endurspeglar trúlega þær framfarir sem orðið hafa í meðferð
minnstu fyrirburanna á þeim 25 árum sem rannsóknartímabilið
spannar.
Áhættuþættir hömlunar
Í þessari rannsókn var áhættan á hömlun rúmlega tvisvar sinnum
meiri hjá fjölburum en einburum. Fyrri rannsóknir hafa ekki verið
á einu máli hvað þetta varðar og spurning hvort sama niðurstaða
hefði fengist ef leiðrétt hefði verið fyrir meðgöngulengd. Í rann-
sókn Källén og félaga á áhrifum fæðingaþátta (obstetric factors) á
afdrif minnstu fyrirburanna var fjölburafæðing áhættuþáttur fyr-
ir dauða á fyrsta sólarhring lífs en ekki áhættuþáttur fyrir höml-
un við tveggja og hálfs árs leiðréttan aldur.25 Í rannsókn Camp
og félaga á áhættuþáttum þroskahömlunar í hópi tæplega 36.000
barna sem voru hluti af The Collaborative Perinatal Project var
fjölburafæðing áhættuþáttur fyrir þroskahömlun við 7 ára aldur.26
Áhættan á hömlun var rúmlega tvöföld fyrir Apgar <5 eftir
eina mínútu samanborið við Apgar ≥5 eftir eina mínútu. Margar
rannsóknir benda til þess sama, það er að lágur Apgar eftir eina
og/eða 5 mínútur tengist aukinni hættu á hömlun, þar á meðal CP
og skertum vitsmunaþroska bæði í hópi fyrirbura og fullbura.25-29
Í þessari rannsókn voru tveir áhættuþættir hömlunar sem
tengdust fæðugjöf minnstu fyrirburanna. Annars vegar tvöföld
áhætta þegar fæðugjöf um meltingarveg hófst meira en fjórum
dögum eftir fæðingu og hins vegar þegar fullu fæði var náð eft-
ir meira en þriggja vikna aldur. Í flestum tilfellum fengu börnin
brjóstamjólk í sonduna en það er kjörfæða fyrir nýbura.30,31 Lík-
legast er hér ekki um raunverulega áhættuþætti að ræða heldur
breytur sem endurspegla að börn með hömlun hafi verið veikari
eftir fæðingu en börn án hömlunar. Rétt og nægjanleg næring er
nauðsynleg fyrir vöxt minnstu fyrirburanna.32-34 Rannsóknir hafa
sýnt að ásættanlegur vöxtur hefur jákvæð áhrif á taugaþroska og
því hægari sem vöxturinn er eftir fæðingu því meiri hætta er á
röskun í þroska miðtaugakerfis.35-38 Í dag er mælt með að hefja
fæðugjöf um meltingarveg sem fyrst, helst á fyrsta sólarhring
lífs.39 Annar langsóttari möguleiki er því að þessir þættir endur-
spegli að einhverju leyti mikilvægi næringar fyrir taugaþroska
barnanna en um slíkt er ekki unnt að álykta þegar engin gögn
liggja fyrir um vöxt barnanna.
Áhættan á hömlun í þessari rannsókn var rúmlega þreföld fyrir
börn sem greind voru með lungnabólgu á nýburaskeiði samanbor-
ið við önnur börn. Trúlega er hér einnig um að ræða breytu sem
endurspeglar veikari börn í hópi hömlunar. Hátt hlutfall barna í
hópi hömlunar, eða þriðjungur, fékk þessa greiningu sem í dag
er sjaldséð á nýburagjörgæslum. Hugsanlega hefur greiningin
í einhverjum tilvikum verið sett þegar börn voru með einkenni
sýkingar en neikvæða blóðræktun (sepsis without positive blood cult-
ure). Þá hefur lungnabólga sannarlega verið algengari áður fyrr
þegar öndunarvélameðferð var lengri og má finna vísbendingar
um þetta í niðurstöðunum: Meðaltími öndunarvélameðferðar
var næstum því tvöfalt lengri hjá börnum með hömlun (32 dagar)
en án hömlunar (17 dagar), þó ekki marktækur munur, og 15 af
21 lungnabólgutilfelli rannsóknarinnar voru á fyrri hluta rann-
sóknartímabilsins. Sýkingar og þá sér í lagi staðfest sýklasótt
(sepsis with positive blood culture) hefur verið tengd aukinni áhættu
á þroskafrávikum síðar meir.40-42 Í þessari rannsókn reyndist hins
vegar ekki munur á tíðni jákvæðra blóðræktana hjá börnum með
og án hömlunar. Þetta kann að skýrast af litlu úrtaki og þýði sem
og gloppum í gögnunum.
PVL var áhættuþáttur fyrir hömlun líkt og sýnt hefur verið
fram á í erlendum rannsóknum.11,43,44 Aftur á móti reyndist ekki
marktækt samband vera á milli heilablæðinga og hömlunar en
alvarleg heilablæðing er vel þekktur áhættuþáttur fyrir hömlun,
sérstaklega CP og þroskahömlun.8-10 Athygli vekur einnig lág
tíðni alvarlegra heilablæðinga í þýðinu samanborið við erlendar
tíðnitölur45-47 en ómskoðun var gerð á nánast öllum börnum rann-
sóknarinnar, ýmist af röntgen- eða nýburalækni, á einhverjum
tímapunkti. Sennilega væri tíðnin hærri ef börn sem létust fyrir
útskrift af vökudeild hefðu verið með í rannsókninni. Einnig má
vera að gráða heilablæðinganna hafi í einstaka tilfellum verið van-
metin þegar gagnasöfnun fór fram. Þá var ekki heldur marktækt
samband á milli meðgöngulengdar og hömlunar, nokkuð sem
rannsóknir sýna með óyggjandi hætti að hefur forspárgildi fyrir
hömlun og eykst áhættan í öfugu hlutfalli við meðgöngulengd.2,6,10,11
Lítið úrtak og þýði kann að skýra af hverju alvarlegar heilablæð-
ingar og meðgöngulengd voru ekki áhættuþættir hömlunar og ef
til vill hefði munurinn verið meiri ef rannsóknarhópurinn hefði
verið stærri og tölfræðilegt afl meira. Höfundar veltu því fyrir
sér hvort skýringin á litlum mun á meðgöngulengd gæti legið í
lengd rannsóknartímabilsins og þeim breytingum sem orðið hafa
á hópnum á þessu 25 ára tímabili. Þegar meðgöngulengd hópsins
var hins vegar skoðuð yfir tímabilið kom í ljós að hún breyttist
sáralítið.
Styrkleikar og takmarkanir rannsóknar
Helstu styrkleikar þessarar rannsóknar er að hún rannsakar þýði
heillar þjóðar á einum stað – vökudeild Barnaspítala Hringsins,
einu nýburagjörgæslunni á Íslandi. Mat á þroska barnanna fór auk
þess fram á einum stað, Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins. Við