Ljósmæðrablaðið - 01.12.2022, Blaðsíða 78

ljósmæðrablaðið ljósmæðrablaðið
1. tölublað · 100. árgangur · desember 2022 7978 1. tölublað · 100. árgangur · desember 2022
nemaverkefni
Konur með háan BMI­stuðul í fæðingu
Tilfelli úr dagbók
höfundur ragnheiður ragnarsdóttir
Löng hefð hefur verið fyrir því að birta dagbókar­
verkefni nema í ljósmóðurfræði í Ljósmæðrablaðinu.
Verkefni sem þessi lýsa gagnrýninni ígrundun
nemans á persónulegri reynslu hans í klínísku námi.
Með þeim hætti þróar nemandinn með sér þekkingu
og færni sem nýtist við svipaðar klínískar að stæður
í framtíðinni. Dagbókarverkefnið sem varð fyrir valinu
að þessu sinni er frá nemanda á 1.ári í ljós móður­
fræði, Ragnheiði Ragnarsdóttur.
Hér er fjallað um umönnun kvenna með háan
BMI­stuðul í fæðingu sem er stækkandi hópur kvenna
á barneignaraldri á Íslandi. Blæðingarhætta þessa
hóps kvenna í fæðingu veltir meðal annars upp mikil­
vægi þess að fagfólk eigi samtal við konur í fæðingu,
veiti þeim fræðslu og faglega ráðgjöf um þær varúðar­
ráð stafanir sem í boði eru. Með þeim hætti er stutt
við upp lifun konunnar af stjórn í fæðingu og upp­
lýsta ákvarðana töku hennar og þannig hægt að hafa
jákvæð áhrif á fæðingarupplifun hennar.
embla ýr guðmundsdóttir
Lýsing á tilfelli
Tilfellið sem fjallað verður um átti sér stað þegar ég
var í verknámi á fæðingarvaktinni. Ég, ásamt ljós­
móður, tók á móti konu sem var gengin 40 vikur og
4 daga á sinni fyrstu meðgöngu. Konan hafði misst
vatnið um það bil þremur tímum fyrir komu og stað­
festum við legvatnsleka hjá henni með actim prom
prófi. Hún reyndist vera með jákvætt GBS strok
og því var settur upp æðaleggur og hafin sýklalyfja­
meðferð í æð samkvæmt verklagi Landspítala í sam­
ráði við konuna. Auk þess var konan gangsett með
Angusta töflumeðferð þar sem hún var ekki komin
með samdrætti að ráði. Ljósmóðirin greindi mér frá
því að önnur ábending fyrir því að hafa æðalegg í
fæðingu hjá konunni er of hár líkams þyngdar stuðull
(BMI) þar sem því fylgir aukin áhætta í fæðingu.
Konunni var tjáð að setja þyrfti upp æða legg hjá
henni með tilliti til sýklalyfjagjafar en hins vegar ekki
í tengslum við þyngdarstuðul hennar og í raun átti
sér ekkert samtal stað varðandi þá áhættu. Í kjölfar
þessarar atburðarásar vöknuðu upp vangaveltur hjá
mér varðandi meðferð kvenna í fæðingu sem glíma
við offitu. Ég þekkti ekki verklagið og langaði til þess
að kynna mér það betur. Ásamt því hafði ég hug á
því að fræðast nánar um þá áhættu sem kallar fram
þær varúðarráðstafanir sem gerðar voru til þess meðal
annars að geta veitt þessum hópi kvenna viðeigandi
fræðslu og ráðgjöf.
Verklag
Samkvæmt verklagi Landspítala (2020) um meðferð
kvenna með offitu teljast konur með BMI­stuðul
35­39,9 kg/m2 í offituflokki 2 en þær sem eru með
BMI ≥ 40 kg/m2 eru í offituflokki 3. Í fæðingu skal
heilsufarsmerkja konur í offituflokki 2 og 3 rauðar
en konur þessar eru í aukinni hættu á langdreginni
fæðingu, axlarklemmu, bráðakeisara og blæðingu eftir
fæðingu. Setja skal upp æðalegg snemma í fæðingu
og jafnframt skal taka blóðprufur fyrir blóð hag og
BAS sem er geymt í ísskáp ef nota þyrfti seinna.
Konur í flokki 3 fá tvo æðaleggi og ættu að vera í sí­
rita í virkri fæðingu. Láta skal vakthafandi svæfinga­
lækni og fæðingarlækni vita af konum sem eru í
flokki 3. Bjóða skal konu utanbastdeyfingu snemma
í fæðingu en þó er ekki þörf á að virkja hana strax.
Mæla skal með virkri meðferð á þriðja stigi fæðingar
þar sem aukin hætta er á blæðingu. Í verk lags­
reglunum kemur ekki skýrt fram hvers vegna ráðlagt
er að setja upp æðalegg og taka tiltekna blóðprufu
hjá konum með BMI ≥ 35 en höfundur gerir ráð
fyrir að varúðar ráðstöfun þessi sé umfram allt vegna
aukinnar áhættu á blæðingu. Megináhersla verkefnis
mun tengjast þeirri áhættu.
Fræðileg umfjöllun
Samanburðarrannsókn Butwick og félaga (2018)
kannaði tengsl offitu kvenna við blæðingu eftir
fæðingu. Niðurstöður rannsóknar leiddu í ljós að
konur með BMI ≥ 30 kg/m2 voru í 19% aukinni
áhættu á blæðingu eftir fæðingu í saman burði við
konur í eðlilegri þyngd. Önnur saman burðar rann­
sókn Polic og félaga (2020) gaf til kynna sömu
niður stöður og til viðbótar þurftu konur með BMI
≥ 30 kg/m2 öllu jafna fleiri einingar af blóði. Ásamt
því voru konur með háan líkams þyngdar stuðul lík­
legri til að upplifa alvarlega fylgi kvilla blæðingar
eftir fæðingu svo sem bráða nýrnabilun, lostástand
og hjartastopp.
Ýmsar orsakir fyrir aukinni blæðingu hjá konum
með offitu hafa verið nefndar. Einn áhrifaþáttur þessa
fylgikvilla gæti verið sá að blæðing kemur frá stærra
yfirborði fylgjunnar sem fylgir offitu. Ásamt því eru
konur með háan þyngdarstuðul með meiri líkams vef
og blóðvökva sem getur haft áhrif á dreifingu og virkni
samdráttarlyfja (Poston o.fl., 2016). Í fyrr nefndri
rannsókn Polic og félaga (2018) kom í ljós að enginn
munur var á fjölda skammta af sam dráttar lyfjum
sem gefin voru hjá hópunum þrátt fyrir meira blóð­
tap og fleiri fylgikvilla hjá konum með BMI ≥ 30 kg/
m2. Niðurstöður þessar gefa til kynna að meðferð og
verklag við blæðingu eftir fæðingu er ófullnægjandi
fyrir konur með BMI ≥ 30 kg/m2.
Rannsókn Grange og félaga (2018) kannaði
á hrif þrýstingsmeðferðar í legholi með belglegg
(e. in trauterine ballon tamponade) sem meðferð við
blæðingu eftir fæðingu. Meðferð þessi felur í sér að
blaðra er blásin upp í legi konu sem aðlagast leg holinu
og stöðvar þannig blæðingu (Bakri o.fl., 2020). Niður ­
stöður rannsóknar sýndu að aðferð þessi var árangurs­
rík í 74% tilvika en þegar hún mis heppnaðist var
hár BMI­stuðull helsta for spár gildið (Grange o.fl.,
2018). Þar sem aðferð þessi er áhrifarík þegar spennu­
leysi er til staðar í legi benda niðurs töðurnar til þess
að samdráttargeta legs hjá konum með háan BMI­
stuðul sé minni (Polic o.fl., 2020). Hormóna­ og
efna skipta truflanir sem eru til staðar hjá konum með
offitu virðast hafa hamlandi áhrif á sam dráttar getu
legs en nákvæm líf eðlis fræði leg ferli eru óljós (Grange
o.fl., 2018). Rann sókn Azaïs og félaga (2017) sýndi
fram á tengsl aukinnar seytingar á bólgu valdandi
hormónum eins og leptín og minnkaðrar seytingar
á bólgueyðandi hormónum við minnkaða sam dráttar­
getu legs hjá konum með offitu.
Klínísk ákvarðanataka
Í tilfellinu var farið eftir verklagi um umönnun kvenna
með offitu í fæðingu þar sem konan var með BMI­
stuðul ≥ 35 kg/m2. Ákvarðanir voru teknar af ljós­
móður um að setja upp æðalegg og taka blóðprufur
út frá þeirri gagnreyndu þekkingu að konur með háan
BMI­stuðul séu í aukinni áhættu í fæðingu. Í þessu
tilviki velti ég því þó fyrir mér hvort það hefði ekki
verið ákjósanlegra að eiga gott samtal við konuna um
þá verkþætti sem verklagsreglur mæla með og veita
upplýsingar um ástæður þeirra varúðar ráð stafana
sem konunni stóðu til boða, fag lega ráðgjöf byggða
á hennar aðstæðum og óskum og að lokum gefa
henni val til að hún gæti tekið upp lýsta ákvörðun.
Vandasamt getur verið að veita upp lýsingar er varða
þyngd konu þar sem slíkt getur verið viðkvæmt
um ræðuefni fyrir viðkomandi. Ásamt því er vand­
með farið að veita upplýsingar um aukna áhættu án
þess að valda viðkomandi áhyggjum. Þessir þættir
ættu hins vegar ekki að koma í veg fyrir að fræðsla
sé veitt og ráðleggingar séu gefnar með tilliti til of
hás þyngdarstuðuls en hins vegar er mikil vægt að
ljósmóðir nálgist konu með nærgætni og hafi ávallt
í huga að þunn lína er á milli þess að fræða og hræða.
Samantekt
Rannsóknir sýna að konur með offitu eru í aukinni
áhættu á blæðingu eftir fæðingu (Butwick o.fl., 2018;
Polic o.fl., 2020). Rannsókn Polic og félaga (2020)
sýndi þar að auki að konur með offitu reyndust þurfa
fleiri einingar af blóði og voru líklegri til að upplifa
alvarlega fylgikvilla blæðingar. Að því sögðu er mikil ­
vægt að veita þessum hópi kvenna yfirvegaða fræðslu
um aukna áhættu í fæðingu og jafnframt gefa ráð­
leggingar um þær varúðarráðstafanir sem standa þeim
til boða. Þannig geta konur tekið upplýsta ákvörðun
um eigin meðferð í fæðingu en samkvæmt lögum
um réttindi sjúklinga, sem eiga einnig við um barns­
hafandi konur, eiga þær rétt á því (nr. 74/1997), sem
kemur einnig fram í hugmyndafræði ljósmæðra sem
námskrá í ljósmóðurfræði byggist á.
Heimildaskrá
Azaïs, H., Leroy, A., Ghesquiere, L., Deruelle, P. og Hanssens, S.
(2017). Effects of Adipokines and Obesity on Uterine Contrac­
tility. Cytokine & Growth Factor Reviews, 34, 59–66. doi.org/
10.1016/j.cytogfr.2017.01.001.
Bakri, Y., B­Lynch, C. og Alouini, S. (2020). Second Generation of
Intrauterine Balloon Tamponade: New Perspective. BMJ Inno­
vations, 6(1), 1–3. doi.org/10.1136/bmjinnov­2019­000404.
Butwick, A. J., Abreo, A., Bateman, B. T., Lee, H. C., El­Sayed, Y.
Y., Stephansson, O. og Flood, P. (2018). Effect of Maternal
Body Mass Index on Postpartum Hemorrhage. Anesthesiology,
128(4), 774–783. doi.org/10.1097/aln.0000000000002082.
Grange, J., Chatellier, M., Chevé, M. T., Paumier, A., Launay­
Bourillon, C., Legendre, G., Olivier, M. og Ducarme, G.
(2018). Predictors of Failed Intrauterine Balloon Tamponade
for Persistent Postpartum Hemorrhage After Vaginal Delivery.
PLOS ONE, 13(10), e0206663. doi.org/10.1371/journal.
pone.0206663.
Landspítali. (2020). Offita í upphafi meðgöngu – meðganga, fæðing og
sængurlega. [Gæðaskjal]. Reykjavík: Landspítali.
Lög um réttindi sjúklinga nr. 74/1997.
Polic, A., Curry, T. L. og Louis, J. M. (2020). The Impact of Obesity
on the Management and Outcomes of Postpartum Hemorrhage.
American Journal of Perinatology. doi: 10.1055/s­0040­1718574.
Poston, L., Caleyachetty, R., Cnattingius, S., Corvalán, C., Uauy,
R., Herring, S. og Gillman, M. W. (2016). Preconceptional
and Maternal Obesity: Epidemiology and Health Consequences.
The Lancet Diabetes & Endocrinology, 4(12), 1025–1036. doi.
org/10.1016/s2213­8587(16)30217­0.