Tímarit hjúkrunarfræðinga - 01.05.2004, Blaðsíða 60

Sigríður Sigurðardóttir
sjúklinga og til þess að koma í veg fyrir tvíverkn-
að innan heilbrigðiskerfisins og þannig draga úr
kostnaði. Margar starfsstéttir innan heilbrigðis-
kerfisins eiga þátt í skráningu í sjúkraskrá og því
er það mikilvægt að það komi skýrt fram hver
skráir hvað því samkvæmt reglugerð um sjúkra-
skrár er hver og einn ábyrgur fyrir því sem hann
færir í sjúkraskrá. Því skyldu heilbrigðisstarfs-
menn hafa það í huga að nota ekki niðrandi
orðalag eða órökstuddar fullyrðingar við skrán-
ingu því að skylt getur verið að afhenda sjúklingi
eða umboðsmanni hans afrit sjúkraskrár ef þess
er óskað. Sama gildir gagnvart opinberum aðil-
um sem lögum samkvæmt athuga kærur vegna
meðferðar. Það er áhugavert að hugsa til þess að
það er fyrst fyrir tæpum 15 árum sem sjúkling-
um var tryggður aðgangur að eigin sjúkraskrá
með reglugerð um sjúkraskrár og seinna með
lögum um réttindi sjúklinga frá árinu 1997. Þó
skal bent á að eignarréttur sjúkraskráa er ekki al-
veg á hreinu en í skýringargögnum með lögum
um réttindi sjúklinga segir að sennilega sé það
þó sjúklingurinn sem eigi skrána.
Hvers vegna er nákvæm skráning mikilvæg?
Mikilvægi góðrar skrán-
ingar í sjúkraskrá
í þessari grein er ætlunin að fjalla um mikilvægi nákvæmr-
ar skráningar í sjúkraskrár, aðgengi að sjúkraskrám og aö
lokum um framtíðarsýn í málefnum er snúa að sjúkraskrám.
Áöur en haldiö er lengra tel ég rétt að skilgreina hvað
sjúkraskrá er en tekið skal fram aö lagalega skilgreiningu
vantar. í reglugerð um sjúkraskrár og skýrslugerð varðandi
heilbrigðismál er sjúkraskrá skilgreind sem safn sjúkra-
gagna sem unnin eru eða fengin annars staðar vegna með-
ferðar einstaklinga hjá lækni eða í heilbrigðisstofnun.
Gögnin innihalda upplýsingar um heilsufar og aðra einka-
hagi viökomandi einstaklinga.
Skráning í sjúkraskrá, fyrir hvern?
Sjúkraskráin var upphaflega búin til með hagsmuni sjúklings-
ins í huga, þ.e. til að auka samfellu í meðferð hans og spara
tíma. Gagnsemi þess að hafa upplýsingarnar aðgengilegar er
augljós út af traustari og skjótari ákvarðanatöku um meðferð
Þegar upplýsingar um heilsufar, rannsóknanið-
urstöður og meðferð eru veittar er mikilvægt að
skrá í sjúkraskrá að þessar upplýsingar hafi verið
veittar. Sjúklingi er heimilt að neita að fá upplýs-
ingar um heilsufar sitt eða hafna meðferð og ber
að virða það en skrá það jafnframt í sjúkraskrá á-
samt því að honum hafi verið gerð grein fyrir af-
leiðingum ákvörðunar sinnar. Þó skal bent á að
sjúldingur getur ekki stöðvað ónæmisaðgerðir
eða farsóttaraðgerðir sem landlæknir ákveður.
Þessi skráning er sérstaklega mikilvæg þegar upp
koma mál sem snúa að skaðabótakröfum. Lög
um sjúklingatryggingu voru sett árið 2000 til að
tryggja sjúklingum almennan bótarétt án sakar
enda megi rekja tjónið til óvænts atviks. Hins
vegar greiðast bæturnar ekki endilega að fullu
eða falla jafnvel niður ef sjúklingur er meðvald-
ur að tjóni af ásetningi eða gáleysi, þ.e. fylgir t.d.
ekki fyrirmælum um meðferð sem hann hefur
áður samþykkt. Af þessu má sjá hversu mikil-
vægt það er að skráning í sjúkraskrá hafi verið
vönduð því upplýsinga um málið er aflað úr
gögnum viðkomandi stofnunar. Einnig skal bent
á að samkvæmt upplýsingum frá landlæknis-
embættinu voru kvartanir og kærur vegna sjúkra-
Tímarit hjúkrunarfræöinga 2. tbl. 80. árg. 2004