Tímarit hjúkrunarfræðinga - 01.05.2004, Blaðsíða 61

Mikilvægi góörar skráningar í
sjúkraskrá
skráa u.þ.b. 5% þeirra tilvika sem tilkynnt voru
til embættisins á árunum 1991-2001. Ahugavert
er að velta því fyrir sér hvort hægt hefði verið að
fækka þeim með betri og nákvæmari skráningu í
sjúkraskrár.
Aðgangur að sjúkraskrá
Samkvæmt reglugerð um sjúkraskrár og skýrslu-
gerð varðandi heiibrigðismál skal geyma sjúkra-
skrá á tryggum stað og þess vel gætt að einungis
þeir starfsmenn, sem nauðsynlega þurfa, eigi að-
gang að skránni. Mismunandi er eftir stofnunum
hver ber ábyrgð á vörslu og meðferð sjúkraskráa
en oftast er það yfirlæknir eða forstöðumaður.
Heilbrigðisstarfsmenn eiga ekki að hafa aðgang
að hvaða sjúkraskrá sem er, einungis þeir sem
þess þurfa hverju sinni. Töluvert vantar þó á að
þessu sé fylgt nógu fast eftir, t.d. eru ekki til
skýrar reglur um aðgang á sjúkraskrám nema á
heilbrigðissviði. Alltof oft liggja sjúkraskrár
frammi þannig að næstum hver sem er getur lit-
ið í þær. Líklega væri hægt að komast fyrir þetta
að miklu leyti þar sem sjúkraskrár eru færðar á
rafrænan hátt og strangar reglur gilda um að-
gang. Samkvæmt tilmælum landlæknis skal sú
viðmiðun höfð að varðveisla sjúkragagna í tölvu-
kerfum á heilbrigðisstofnunum sé í engu lakari
en varsla slíkra gagna á pappír og gera megi
meiri kröfur um aðgangsöryggi.
Framtíðarsýn
Samkvæmt reglugerð um sjúkraskrár og skýrslu-
gerð varðandi heilbrigðismál er heimilt að tölvu-
færa sjúkraskrár enda sé þess gætt við tölvu-
færsluna að um er að ræða upplýsingar um
einkahagi sjúklings sem ekki eru ætlaðir al-
menningi til skoðunar. 1 heilbrigðisáætlun til
ársins 2010 er fjallað um fjármögnun tölvuvæð-
ingar vegna miðlægrar sjúkraskráningar og tel ég
það brýnt mál en gæta þarf þess að trúnaður við
sjúklinga sé tryggður og þjónusta við þá bætt.
Mikilvægt er að samfella sé á upplýsingum úr
sjúkraskrám og þeim sem þess þurfa sé tryggður
aðgangur að upplýsingunum. Skýrt verður að
kveða á um hverjir mega skrá og lesa gögn úr
sjúkraskrá og möguleikar stétta eiga að vera mis-
munandi, þeim getur verið skipt í hópa eftir
starfssviði og hverjum hópi fyrir sig úthlutaður
sá aðgangur sem hann þarf starfs síns vegna.
Æskilegt er að hægt sé að tengja síðari komur sjúklings eða
legur við fyrri skráningar og myndi það til dæmis nýtast vel hjá
Læknavaktinni sem þjónar íbúum höfuðborgarsvæðisins utan
dagvinnutíma en hefur enn ekki aðgang að sjúkraskrárkerfi
heilsugæslustöðvanna og verður því að styðjast eingöngu við
framburð sjúklinganna. Það þarf varla að benda á hversu gíf-
urleg hætta á misnotkun getur skapast vegna þessa, t.d. sjúkl-
ingar sem hafa fengið góða og gilda höfnun á meðferð eða á-
vísun Iyfja hjá sínum heimilislækni geta þarna nýtt sér „gat í
kerfinu" og er sérstakt að þetta skuli ekki hafa verið meira
misnotað. Samkvæmt stefnumótun heilbrigðis- og trygginga-
málaráðuneytisins urn upplýsingamál er stefnt að því að koma
á tölvusamskiptum milli aðila sem tengjast heilbrigðisþjón-
ustu og skipulagningu hennar á Islandi með uppbyggingu
heilbrigðisnets. Þannig gætu samskipti á milli sjúkrahúsa,
heilsugæslustöðva, öldrunarstofnana og annarra sjúkrastofn-
ana vonandi orðið markvissari og betri.
I grein þessari hefur verið komið víða við en ég vona að les-
endur geri sér betri grein fyrir mikilvægi nákvæmrar skráning-
ar í sjúkraskrár og hugsanlegum afleiðingum ófullnægjandi
skráningar. Með markvissri uppbyggingu og nýtingu tölvu-
tækni ætti að vera hægt að auka gæði og hagkvæmni heilbrigð-
isþjónustunnar og stuðla þannig að því að veita landsmönnum
fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem tök eru á að veita
hverju sinni.
Heimildalisti:
1) Birna Bjarnadóttir (2003). Fyrirlestur í Endurmenntunarstofniin Háskóla íslands í sept-
ember. Útbýti.
2) Dögg Pálsdóttir (2003). Fyrirlestur í Endurmenntunarstofnun Háskóla islands I ágúst.
Útbýti.
3) Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið (2001). Almenn kröfulýsing fyrir
sjúkraskrárkerfi.
4) Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið.(2001). Heilbrigðisáætlun til ársins 2010.
5) Landlæknisembaettið - öryggi sjúkragagna, apríl 2000.
6) Lög um réttindi sjúklinga, 28. mai 1997, nr. 74.
7) Lög um sjúklingatryggingu, 25. maí 2000, nr. 111.
8) Lög um heilbrigðisþjónustu, 28. september 1990, nr. 97.
9) Reglugerð um sjúkraskrár og skýrslugerð varöandi heilbrigðismál, 1991, nr. 227.
10) Sigurður Guðmundsson (2003). Fyrirlestur I Endurmenntunarstofnun Háskóla íslands
i september. Útbýti.
11) Stefnumótun í upplýsingamálum innan. heilbrigðiskerfisins, rit 1 - 1997.
Tímarit hjúkrunarfræðinga 2. tbl. 80. árg. 2004
59