Morgunblaðið - 09.03.1982, Blaðsíða 28

3 6 MORGUNBLAÐIÐ, ÞRIÐJUDAGUR 9. MARZ 1982
í frumskógi
heilbrigðismála
Eftir Brynleif H.
Steingrímsson,
lœkni, Selfossi
Sú umræða, sem farið hefir
fram á síðum Morgunblaðsins að
undanförnu um fjárhagsvanda
sjúkrastofnana, hefir minnt mig á
greinar sem ég skrifaði í Dagblað-
ið fyrir nokkrum árum um skipu-
lag og rekstur heilbrigðisþjónust-
unnar í landinu.
Þessar greinar áttu að vera
viðspyrnuskrif vegna þeirrar
stefnu, sem þá ríkti í þessum mál-
um. Reynt var í skrifum þessum
að benda á vankanta í stjórnun
þessara mála og bresti í lögum,
sem gilda um þessi mál. Sérstak-
lega var á það bent, að fram-
kvæmd laganna væri gjörsamlega
úr sambandi við viðteknar reglur í
stjórnunarfræðum. Nú eru sjúk-
dómseinkenni þessa stjórnarfars
aö koma í ljós.
Meðan nóg fjármagn streymdi
til heilbrigðisstofnana, sem
verkaði eins og deyfilyf á sjúkt
kerfið, létu einkennin ekki á sér
kræla. Eins og oftast áður hefir
tíminn sannað það, að það er eng-
inn reykur án elds, ekki einkenni
án sjúkdóms.
Tíminn einn er dómari um það
hvort gagnrýni er framsett af
bölsýni eða innsæi.
Nútíminn er alltaf vilhallur
dómari, enda sitja þá venjulega
sakborningar í dómarasætunum.
Skýrgreining
Tilgangur heilbrigðisþjónust-
unnar í landinu verður einfaldleg-
ast skýrgreindur með því að
greina tvö megin markmið henn-
ar, en þau eru að viðhalda heiisu
og lækna sjúkdóma.
Þessi markmið eru í eðli sínu og
í framkvæmd mjög flókin og
margslungin enda er framkvæmd
þeirra alfarið i höndum sérlærðs
fólks og eru þar læknar í fremstu
röð.
Vegna þessa verður að skipta
heilbrigðisþjónustunni í tvo fram-
kvæmdarlega eða rekstrarlega
þætti:
1) Faglega framkvæmd (lækn-
ingar).
2) Rekstur (fjármálastjórn).
Það gildir þess vegna ekki sama
regla um rekstur heilbrigðisstofn-
ana og rekstur venjulegs fyrirtæk-
is nema hvað áhrærir sjálfan
reksturinn, en um hann verður al-
farið fjallað í þessari grein.
Á það þarf sérstaklega að
benda, að starfsemi og rekstur
sjúkrastofnana er ekki í sömu
tengslum við afköst og arðsemi og
hjá venjulegum fyrirtækjum.
Virkni og afköst sjúkrahúsa leiða
ekki af sér tekjur og bættan
rekstrargrundvöll á sama hátt og
gerist hjá fyrirtækjum allflestum.
Þessi staðhæfing er alfarið rétt
þegar um er að tefla faglega fram-
kvæmd.
Daggjaldakerfið ber í sér þann
hvata til virkni, að þeim mun
fleiri sem legudagar eru á sjúkra-
húsi, þeim mun meiri verða tekjur
stofnunarinnar. Legudagafjöldinn
er margfeldi þeirra sjúklinga sem
á stofnunni vistast og fjöldi þeirra
daga sem þeir eru þar (sjúkl-
ingar x legudagar). Stofnunin fær
frá sjúkratryggingum ákveðna
fjárupphæð fyrir hvern legudag
og er legudagafjöldinn margfald-
aður með daggjaldinu það fjár-
magn sem myndar rekstrar-
grundvöll stofnunarinnar. Það
sem gerir þennan rekstrargrund-
völl meir en hæpinn, er það, að
fjöldi legudaga sjúklings getur
verið og er oft í öfugu hlutfalli við
virkni og afköst stofnunarinnar.
Þannig, að því verr sem sjúkra-
stofnun er rekin í faglegum eða
rekstrarlegum skilningi, því meiri
líkur eru á því að sjúklingurinn
vistist lengur á stofnuninni og þá
fær hún greitt fyrir fleiri legu-
daga og meira greitt fyrir þjónust-
una við sjúklinginn. Hinir frægur
flöskuhálsar stórra sjúkrastofn-
ana verða þess oft valdandi að
sjúklingar þurfa að dvelja óeðli-
lega lengi á sjúkrahúsi. Sjúkling-
urinn bíður þá á sjúkrahúsinu eft-
ir einhverri rannsókn, sem bið er á
að verði framkvæmd, svo að dæmi
sé nefnt.
Illa rekinn spítali, sem þó er
alltaf troðfullur, er í rauninni
verðlaunaður með daggjaldakerf-
inu. Þau sjúkrahús sem bezt eru
rekin hafa oftar laus rúm og geta
við ör skipti á sjúklingum tapað
daggjöldum. Ört gegnumstreymi
sjúklinga getur því falið í sér
tekjutap."
Ótalinn er þó sá þáttur, sem
meginmáli skiptir en það er að
aukið gegnumstreymi sjúklinga
gerir það að verkum að sjukrahús
anna aukinn íbúafjölda og eykur
þar með óbeint rúmafjölda sinn.
Þetta á sérstaklega við um
sjúkrahús, sem sinna bráðum
sjúkdómum, þó að vandamál allra
sjúkrahúsa sé í rauninni þessu
lögmáli bundin. Reynt hefir verið
að mæta þessu vandamáli dag-
gjaldarekstrarins með því að
ákveða á fjárlögum ríkisins
ákveðna upphæð til rekstrar
Landspítalans. Sumir telja þá
ákvörðun af öðrum hvötum, þ.e.
miðstýringartilhneigingu.
En þessi rekstrarmáti ber í sér
sama sjukdóm og allur annar
opinber rekstur. I þennan rekstur
vantar algjörlega þann rekstr-
arhvata, sem þó má finna í dag-
gjaldarekstrinum.
Sjúkrahús, sem rekin eru með
ákveðnu fjárframlagi geta lokað
deildum eða fækkað rúmum án
þess að verða fyrir tekjutapi, en
það geta sjúkrahús rekin með
daggjöldum ekki.
Kðli sjúkdómsins
Aðal vandamál við rekstur
sjúkrahúsa er að virkni og afköst
þeirra er erfitt að tengja rekstr-
arlegum hvata eins og gildir um
rekstur annarra fyrirtækja.
Á meðan sjúkrastofnanir eru
reknar með framlögum úr ríkis-
sjóði (sjúkratryggingum) eins og
nú er og hallarekstur þeirra, hver
svo sem hann er (1%—35%),
ávallt greiddur úr sama sjóði, þá
gefur það auga leið, að þeir sem
eiga að vera ábyrgir fyrir stjórn
og rekstri þessara stofnana eru
það ekki og vita það, enda eru
viðbrögð allra framkvæmdastjóra
einmitt í þeim dúr.
Það hefur nefnilega myndazt sú
hefð við rekstur á þessum stofn-
unum á undanförnum árum, að
ríkisvaldið „útvegar" fjármagn til
þess að greiða hallann hver sem
hann er. Frægastur er Landspítal-
inn í þessu efni.
Heilbrigðisyfirvöld, ráðherra,
ráðuneytisstjóri og daggjalda-
nefnd, en ráðurneytisstjóri heil-
brigðismála er formaður hennar,
ráða yfir öllu því fjármagni, sem
til rekstrar sjúkrastofnana fer og
úthluta því. í allri heilbrigðri
stjórnun á ábyrgð og vald að fara
saman. Sá sem ræður fjármagn-
inu ber ábyrgð á meðferð þess. Og
það sem meira er, hann þarf að
vita hvernig þessu fjármagni er
varið, til hvaða starfsemi það
rennur í smáatriðum og hvernig
nýting þess er.
Núverandi stjórnun
I dag er allt raunhæft eftirlit
með rekstri sjúkrastofnana í mol-
um. Heilþigðismálaráðuneytið
ætti samkvæmt reglunni um vald
og ábyrgð að annast þetta eftirlit,
en það er því ofvaxið eins og raun-
ar öllu miðstýringarvaldi.
Rekstrarreikningar sjúkra-
stofnana eru sú undirstaða, sem
allar fjárveitingar hvíla á.
Ástandið í þessum málum er
sennilega ekki eins slæmt og í
Póllandi og bræðraríkjum þess.
En margan góðan dreng, sem talið
hefur sig reikningsglöggan hefir
furðað á rekstrarreikningum
sumra þessara stofnana.
Þegar rekstrarmáti heilbrigð-
isstofnana er litinn í heildamynd
sinni blasir við stor rekstrarfrum-
skógur.
Sérhver stofnun virðist eiga sér
einkaform. Ein regla og einn
skilningur á sér hér fáa snerti-
fleti. Allar sækja þó þessar stofn-
Brynleifur H. Steingrímsson
anir fjármagnið í einn brunn, sem
oftast er þurrausinn og enginn
virðist skilja af hverju hann þorni.
Furðuefni ætti í rauninni allt
þetta að vera, þar sem stöðugt er
verið að setja ný lög um heilbrigð-
isþjónustu. Lög um þennan mála-
flokk fóru í gegnum alþingi 1973
með þeim bráðabirgðabreytingum
þó, að stór hluti laganna var tek-
inn úr sambandi enda lofuðu laga-
smiðirnir bót og betrun. 1978 voru
svo lögin aftur afgreidd á Alþingi
eftir að breytingatillögurnar
höfðu legið sem hálfgert leyni-
plagg í skúffum þeirra ráðu-
neytismanna. Enda aldrei ætlun
þeirra annað en stjórna ofanfrá.
Lögum þessum hefir síðan verið
framfylgt að meira eða minna
leyti. Oft túlkuð af ráðuneytinu á
þann hátt að okkur sveitamönnum
hefir orðið hált á þeim lagaskýr-
ingum sem frá þeim vísu mönnum
koma.
Reglugerðir fyrir sjúkrastofn-
anir hafa verið til skamms tíma
eitur í beinum ráðuneytisins enda
þrengja reglugerðir túlkunarvald
þess.
Fyrsta reglugerð fyrir sjúkrast-
ofnun var sett 1979 fyrir Sjúkra-
hús Suðurlands og var hún sett að
frumkvæði Sunnlendinga. Til þess
að fá hana setta þurfti beinlínis að
heyja baráttu, sem að sjálfsögðu
kom við kaun þeirra, sem töldu
inná sitt verksvið farið.
En reglugerð þessi barg okkur
sem seinna áttum í illvígri deilu
við heilbrigðisráðuneytið um skip-
an mála við þessa stofnun. Værum
við vægast sagt margir á floti
niður Ölfusá, ef hennar hefði ekki
notið við.
Á þetta mál er drepið svo að
skilið verði eðli þess frumskógar
sem heilbrigðismál hérlendis eru
Að ekki skuli vera til reglugerð-
ir fyrir hin stærri sjúkrahús sýnir
best á hvers konar stjórnunarstigi
þessar stofnanir eru. Fjármála-
kaos þessara stofnana er sem allt-
af hluti heildar. En það þarf bók
en ekki grein til þess að lýsa þeirri
óstjórn eða ofstjórn, sem ríkir í
heilbrigðismálum íslendinga. En á
hvern veg sem stjórnun er farið þá
verður hún þó alltaf verst, ef
henni fylgir engin ábyrgð.
„Illa rekinn spítali, sem
þó er alltaf troðfullur, er í
rauninni verðlaunaður
með daggjaldakerfinu.
I»au sjúkrahús sem bezt
eru rekin hafa oftar laus
rúm og geta við ör skipti á
sjúklingum tapað dag-
gjöldum. Ört gegnum-
streymi sjúklinga getur
því falið í sér tekjutap.“
Meðferð
I viðspyrnuskrifum af þessu
tagi, sem hægt væri í öllum atrið-
um að staðfæra á betri hátt, er
rétt að birta hugmyndir, sem kalla
mætti meðferð á sjúkdómnum.
1. I stjórnun þarf að gera ákveð-
inn aðila ábyrgan.
2. Sá sem með ábyrgðina fer á að
hafa vald yfir því fjármagni
sem til rekstrarins fer.
3. Skörp skil þurfa að vera á milli
þess sem annast framkvæmd og
hins sem á að hafa eftirlit með
rekstri stofnunar, hvort heldur
það er faglegt eða fjárhagslegt
eftirlit.
4. Stjórnir sjúkrastofnana verði
gerðar sjálfstæðari en nú er.
Starfsmenn ráðuneytisins verði
alfarið utan slíkra stjórna enda
eiga þeir að annast eftirlits-
störf fyrir ríkisvaldið á ríkis-
spítölum. Stjórnir hinna stærri
sjúkrahúsa verði með sama
hætti og nú er á Landakotsspít-
alanum en sýslufélag og kaup-
staðir kjósi stjórn stofnana á
landsbyggðinni.
5. Á fjárlögum verði hverri stofn-
un veitt ákveðið fjármagn til
reksturs en sveitarfélög greiði
rekstrarhalla, ef einhver verð-
ur, og taki þá þátt í þeim halla
hjá sjúkrahúsum borgarinnar
samkvæmt legudagafjölda
þeim sem koma í hlut hvers
sýslufélags eða kaupstaðar.
6. Heilbrigðismálaráðuneytið
annist eftirlit með rekstri og
geri áætlanir og tillögur vegna
fjárlaga, sem þá hvíldu á þeim
rannsóknum, sem það hefði
gert vegna rekstrarins en ekki á
einfaldri prósentuhækkun
fyrra árs rekstrarreiknings.
Lokaorð
Fyrir tveimur árum boðaði nú-
verandi heilbrigðismálaráðherra
til ráðstefnu um heilbrigðismál og
hugðist móta nýja stefnu í þeim.
Honum hefir greinilega ekki fund-
ist vanþörf á. Hann taldi ráðstefn-
una siðan mjög gagnlega og boðaði
eftirköst.
Hin nýja stefna hefir þó látið
bíða eftir sér. Hann talar þó hátt
og snjallt um nýjar og dýrar
stofnanir og er greinilegt, að enn á
hin alræmda stofnunarstefna að
ríkja í almætti sínu, þó að einfald-
ari og ódýrari leiðir mætti fara.
Með steinsteypu og stofnunum á
að leysa vandamál aldraðra, þó að
það sé vísasti vegurinn til örrar
hrörnunar þeirra.
Allan félagslegan frumleika
skortir slíka forystu enda villu-
gjarnt í götulausum frumskógi
heilbrigðismálanna.
Próf við Háskóla
í lok haustmisseris luku eftir-
taldir stúdentar, 56 að tölu, próf-
um við Háskóla Islands.
Embættispróf í guðfræði (1)
Önundur Björnsson
B.S.-próf í hjúkrunarfræði (1)
Ingibjörg S. Einisdóttir
Kmbættispróf í lögfræði (1)
Andri Árnason
Kandídatspróf í viðskiptafræðum
(13)
Aðalsteinn Hákonarson
Alexander G. Edvardsson
Bjarni Kristjánsson
Fannar Jónasson
Guðrún Jónsdóttir
Helga Sigþórsdóttir
Hlynur Jónsson Arndal
Jón Þorsteinn Gunnarsson
Ragnar Gíslason
Runólfur Gunnlaugsson
Sigfríður Fanney Ulfljótsdóttir
Viðar Halldórsson
Þorsteinn Guðnason
Kandídatspróf í íslensku (2)
Ásdís Egilsdóttir
Kjartan Ottósson
Kandídatspróf í ensku (1)
Arngrímur Arngrímsson
Æ’
Islands
B.A.-próf í heimspekideild (14)
Ásdís Þórarinsdóttir
Davíð Þór Björgvinsson
Finnur Nikulás Karlsson
Guðbjörn Sigurmundsson
Guðjón Ingi Hauksson
Guðmundur Rúnar Guðmundss.
Helga Magnúsdóttir
Hrönn Þórisdóttir
Jón Norland
Knud-Erik Holme Pedersen
Nanna Bergþórsdóttir
Páll Baldvin Baldvinsson
Sigurður Hróarsson
Valva Árnadóttir
Verkfræði- og raunvísindadeild (14)
Lokapróf í byggingarverkfræði
Friðrik Ólafsson
lx>kapróf í vélaverkfræði
Guðmundur Karlsson
Ixikapróf í rafmagnsverkfræði
Rúnar Svavar Svavarsson
B.S.-próf í matvælafræði
Dórothea Jóhannsdóttir
B.S.-próf í líffræði
Björg Sveinsdóttir
Ragnheiður Fossdal
Þorleifur Eiríksson
Þórunn Rafnar
B.S.-próf í jarðfræði
Elinora I. Sigurðardóttir
Gísli Gíslason
Sveinn Björnsson
B.S.-próf í landafræði
Ólafur B. Thoroddsen
Sigmar Hjartarson
Theódór Theódórsson
B.A.-próf í félagsvísindadeild (9)
B.A.-próf í bókasafnsfræði
Eiríkur Þ. Einarsson
B.A.-próf í sálarfræði
Haukur Hjaltason
Jón Ingi Björnsson
Kristín Hallgrímsdóttir
B.A.-próf í uppeldisfræði
Anne Berit Merch
Ásta Bára Jónsdóttir
B.A.-próf í félagsfræði
Björg Guðmundsdóttir
Ævar H. Kolbeinsson
B.A.-próf í stjórnmálafræði
Árni Sverrisson