Morgunblaðið - 16.09.1986, Blaðsíða 64

64
MORGUNBLAÐIÐ, ÞRIÐJUDAGUR 16. SEPTEMBER 1986
Flugumf erðaratvikið yfir Austurlandi 2. júní sL;
Misræmi milli fréttatilkynningar samgöngu-
ráðuneytis o g skýrslu flugsly sanefndar
Misræmis gætir milli fréttatil-
kynningar samgönguráðuneyt-
isins og skýrslu fiugslysanefnd-
ar um flugumferðaratvik í
íslenzka flugstjórnarsvæðinu 2.
júní sl., en þá lá við árekstri
júmbóþotu brezka flugfélagsins
British Airways og DC-8 þotu
SAS. Flugslysanefnd afhenti
ráðuneytinu Afangaskýrslu um
atvikið 16. júní og tillögur, sem
Vþar voru gerðar til úrbóta, hafa
verið felldar úr lokaskýrslunni.
Þá er í fréttatilkynningu ráðu-
neytisins frá 9. september ekki
getið allra niðurstaða flugslysa-
nefndar um orsakir atviksins og
tillagna til úrbóta. Oryggis-
nefnd Félags íslenzkra flugum-
ferðarstjóra hefur farið á leit
við Morgunblaðið að skýrsla
flugslysanefndar verði birt í
heild. Nefndin telur að umfjöll-
un fjölmiðla um flugumferðar-
atvikið og niðurstöður flug-
slysanefndar hafi verið
ónákvæm og villandi þar sem
þeir hafi eingöngu getað stuðst
p-við fréttatilkynningu sam-
gönguráðuneytisins, sem væri
ófullkomin, eins og segir í til-
mælum öryggisnefndarinnar.
Hér á eftir fer skýrslan örlítið
stytt, en sá hluti skýrslu flug-
slysanefndar frá 1. september,
sem um atvikið fjalla, orsakir
og tillögur til úrbóta er óstyttur.
Inngangnr
Þann 2. júní 1986 var flugvél frá
flugfélaginu SAS, SK-292, sem er af
** gerðinni Douglas DC-8 á leið frá
Söndre Strömflord til Kaupmanna-
hafnar um íslenska flugstjómarsvæð-
ið. A sama tíma var flugvél frá
flugfélaginu British Airways, BA-85,
sem er af gerðinni Boeing B-747, á
leið frá London til Seattle einnig um
íslenska flugstjómarsvæðið.
Kl. 1647* tilkynnti flugstjóri BA-85
til flugstjómarmiðstöðvarinnar í
Reykjavík, gegnum fjarskiptastixiina
í Gufunesi, að hann hafl kl. 1646
mætt annarri flugvél, SK-292, í sama
fluglagi á gagnstæðri stefnu og hafl
flugvélamar verið mjög nærri hvor
annarri (Very elose). Kl. 1652* til-
kynnti flugstjóri BA-85 að hann óskaði
eftir því að tilkynna flugumferðaratvik
(Air miss) í fluglagi 330 á stað
•>54053,7’N og 14010,0’V.
Um kl. 1747* tilkynnti SK-292,
einnig gegnum fjarskiptastöðina í
Gufunesi, um flugumferðaratvik
(Near miss) og hafi nærri orðið árekst-
ur (Near collision). Kl. 1756* tilkynnti
SK-292 að atvikið hafi orðið í fluglagi
330 á stað 64°53,3'N og 13°58,1’V.
Loftferðaeftirlitinu var tilkynnt um
atvikið rétt fyrir kl. 1900. Daginn eft-
ir, þann 3. júní, óskaði flugmálastjóri
eftir því að Flugslysanefnd tæki rann-
sókn málsins í sínar hendur.
Flugnmf erðaratvikið —
aðdragandi og lýsing
Flug SK-292 var á leið frá Græn-
landi til Danmerkur. Frá Grænlandi
-\ð vesturmörkum innanlandssvæðis-
ins var flugvélin undir stjóm úthafs-
deildar. Meðan flugvélin flaug gegnum
innanlandssvæðið var hún undir stjóm
innanlándsdeildar. Eftir að flugvélin
var komin í gegnum innanlandssvæðið
við austurmörk þess fór hún aftur
undir stjóm úthafsdeildar allt þar til
hún var afhent norsku flugupplýsinga-
miðstöðinni og fór út úr íslensku
flugstjómarsvæði.
Kl. 1557* barst beiðni frá SK-292
um hækkun í FL-330 (33000 fet) úr
FL-290 (29000 fet) og var flugvélin
þá stödd á 67oN/30°V, sem er milli
estfjarða og Grænlands. Kl. 1602
spurði innanlandsdeild SK-292 hvort
flugvélin gæti farið í FL-370, en
SK-292 neitaði því. Innanlandsdeild
veitti svo SK-292 heimild til þess að
hækka sig í FL-330 kl. 1610 og þá
var flugvélin skammt norðvestur af
VestQörðum. Innanlandsdeild hafði
samráð við úthafsdeild um þessa
hækkun og var hin nýja flughæð
SK-292 skráð á flugstjómarræmur
bæði í innanlandsdeild og úthafsdeild.
Kl. 1615 tilkynnti SK-292 að flugvélin
væri komin í FL-330 og óskaði ekki
eftir frekari hækkun. SK-292 til-
kynnti úthafsdeild í gegnum Gufunes
kl. 1627* að flugvélin hefði verið stödd
á 66ON/20OV kl 1626 í fluglagi 330
og áætlaði 64°N/10°V kl. 1701.
BA-85 var á leið frá London til
vesturstrandar Bandaríkjanna í út-
hafsflugstjómarsvæðinu og laut stjóm
utanlandsdeildar. Flugvélin kom inn í
svæði ACC (innanlandssvæðið) á stað
u.þ.b. 63°45’N/12°20’V. Kl. 1626*
bað BA-85 um hækkun úr FL-310 í
FL-330. Úthafsdeild tilkynnti innan-
landsdeild með símtali kl. 1630 að
BA-85 yrði veitt sú hækkun og innan-
landsdeild svaraði OK (samþykkt).
Úthafsdeild hringdi svo strax á eftir
í Gufunes og veitti heimild til hækkun-
ar BA-85 úr FL-310 í FU330. Þá
átti BA-85 um 22 sjómílur eftir að
mörkum innanlandssvæðisins. BA-85
tilkynnti sig svo í FL-330 kl. 1639*
og var þá um 20 sjómílur innan innan-
landssvæðisins.
Báðar flugvélamar SK-292 og
BA-85 vom nú í sama fluglagi
(FL-330) og skámst ferlar þeirra á
stað 64°58’N og 14°15’V, en sá stað-
ur er utan drægis radars og flarskipta-
tækja flugumferðarstjóra í innan-
landsdeild, sem stjóma efri hluta
loftrýmis yfir íslandi.
Flugumferðaratvikið gerðist kl.
1646.
Flugstjóri BA-85 áætlaði að lág-
marks fjarlægð milli flugvélanna
þegar þær mættust hafi verið 2-300
fet (60—90 m) lárétt og 50 feta (15
m) hæðarmunur. Fiugvélamar hafi
verið mjög nærri hvor annarri (Very
close) og legið hafí við stórslysi (Near
disaster).
Flugstjóri SK-292 áætlaði að fjar-
lægðin milli flugvélanna þegar þær
mættust hafi verið 400—700 m lárétt
og hin flugvélin hafi verið aðeins ofar
(Slightly above). Flugvélamar hafl
komið nærri hvor annarri (Close dist-
ance) og legið hafl við árekstri (Near
collision).
Atvikarás í tímaröð
Aths.: Viðskipti flugstjómarmið-
stöðvarinnar í Reykjavík við flugvélar
fara ýmist fram um Gufunes eða með
beinu talstöðvarsambandi. Tímasetn-
ingar merktar með * tákna að viðskipti
hafí farið fram um Gufúnes.
Kl.: Atvik:
1557* SK-292 biður um hækkun í
FL-330.
1602* SK-292 send af vinnutíðni
Gufunes yfir á vinnutíðni inn-
anlandsdeildar.
1602 SK-292 kallar upp innanlands-
deild og innanlandsdeild spyr
SK-292 hvort flugvélin geti
farið í FL-370 en svarið er
neikvætt.
1610 Eftir samráð við úthafsdeild
veitir innanlandsdeild SK-292
heimild til að hækka flug í
FL-330 úr FL-290 skammt
norðvestur af Vestfjörðum.
1612 Úthafsdeild tilkynnir innan-
landsdeild um framvindu
yfirflugs BA-85 í FL-310 og
áætli BA-85 62oN/10oV kl.
1623 og 68°N/20°V kl. 1716.
Innanlandsdeild færði þessar
upplýsingar inn á flugstjómar-
ræmu hjá sér.
1615 SK-292tilkynnirsigíFL-330
og staðfestir við innanlands-
deild að ekki sé óskað eftir
frekari hækkun.
1616 SK-292 send aftur yfír á vinn-
utíðni Gufunes og innanlands-
deild tilkynnir úthafsdeild að
SK-292 sé komin í Fl-330.
1624* Úthafsdeildberstátölvuskjá
skeyti frá BA-85 þar sem flug-
vélin gefur staðarákvörðun kl.
1622 á 62°N/10°V af Færeyj-
um í FL-310. Þessar upplýs-
ingar eru færðar inn á
flugstjómarræmur fyrir
BA-85 í úthafsdeild en innan-
landsdeild fær ekki þessar
upplýsingar.
1626* BA-85 biður um hækkun í
FL-330.
1627* SK-292 gefur staðarákvörðun
á66°N/20°V, Fl-330, kl.
1626 og áætlar 64°N/10°V
kl. 1701. Þettaerfærtinn á
flugstjómarræmur hjá úthafs-
deild. Flugumferðarstjóri í
innanlandsdeild sá á radar
þegar SK-292 var á
66°N/20°V og færði staðar-
ákvörðunina inn á flugstjóm-
arræmu.
1630 Úthafsdeild tilkynnir innan-
landsdeild að úthafsdeild ætli
að gefa BA-85 hækkunar-
heimild í FL-330. Innanlands-
deild svarar OK. Talan 330
er skrifuð á flugstjómarræmu
fyrir BA-85 hjá innanlands-
deild fyrirneðan töluna310.
í beinu framhaldi af því hring-
ir úthafsdeild í Gufunes og
veitir BA-85 heimild til hækk-
unar í FL-330.
1634* Gufunes sendir BA-85 heimild
til hækkunar í FL-330. Upp-
lýsingar um þessa hækkun em
færðar réttilega inn á flug-
stjómarræmu hjá úthafsdeild.
Innanlandsdeild fær ekki stað-
festingu um að heimildin hafí
verið send.
1634* BA-85 tilkynnir að flugvélin
sé að fara úr FL-310 í FL-330.
Þessar upplýsingar eru færðar
inn á flugstjómarræmu hjá
úthafsdeild en ekki hjá innan-
landsdeild sem ekki fær þær
upplýsingar.
1639* BA-85 tilkynnir að flugvélin
sé komin í FL-330. Þessar
upplýsingar eru færðar inn á
flugstjómarræmu hjá úthafs-
deild en ekki hjá innanlands-
deild, sem ekki fær þær
upplýsingar.
1646 Flugumferðaratvik gerist
„ Air/Near miss“ (samkvæmt
tilkynningum BA-85 og síðar
SK-292).
1647* BA-85 tilkynir umferð á móti
í sama fluglagi og að SK-292
geti staðfest að flugvélamar
hafi komið mjög nærri hvor
annarri (Very close).
1652* Flugstjóri BA-85 tilkynnir að
hann óski að skráð sé flugum-
ferðaratvik (Air miss) á stað
64°53,7’N og 14°10,0’V í
FL-330 og að SK-292 stað-
festi.
1747* SK-292 tilkynnir flugumferð-
aratvik (Near miss og hafí
nærri orðið árekstur (Near
coiiision).
1756* SK-292 tilkynnir nánar um
atvikið, segir staðarákvörðun
hafa verið 64°53,3’N og
13o58,l’V, stefnu 133°, hraði
480 hnútar, FL-330, í sjón-
flugsskilyrðum ofar skýjum.
1759* SK-292 tilkynnir enn frekar
um atvikið og segir það hafa
gerst kl. 1646. Flugumferðin
á móti í sama fluglagi hafí
verið B-747, með kallmerki
BA-85 og skrásetningarmerki
G-BDXE.
Framburöir —
útdráttur
1. í skýrslu flugumferðarstjórans í
innanlandsdeild, sem var einn í stöðu
0 frá því um kl. 1630, kemur fram
að hann hafí hvorki fengið upplýsing-
ar um að BA-85 væri farin úr FL-310
né heldur að flugvélin væri komin í
FL-330, enda hafí flugvélin ekki verið
undir hans stjóm og hann samkvæmt
venju ekki beðið um upplýsingar frá
skeytadreifingarkerfi flugmálastjóm-
ar.
Þar sem hann hafí ekki fengið upp-
lýsingar um að BA-85 væri farin úr
FL-310 hafí hann ekki strikað yfír
fyrri töluna (310) og ekki sett klifurör
á flugstjómarræmu flugvélarinnar.
Það sé gert þegar flugvél tilkynni að
hún fari úr fyrri hæð og stefni í næstu
hæð sem hún hefur fengið heimild
fyrir.
Hann hefði ekki tekið eftir því, að
um árekstrarhættu SK-292 og BA-85
gæti verið að ræða og hann hafi ekki
lagt sig eftir því að kanna þessa
„krossingu" til hlítar, því að flugum-
ferðarstjórinn í úthafsdeild væri
reyndur maður og hann treysti því að
hann hefði heildarmyndina. Innan-
landsdeildarsvæðið væri stórt og t.d.
flug á „polartrack" ferlum sem liggja
inn í eða á mörkum innanlandsdeildar-
svæðisins stjómaði úthafsdeild í reynd
ef það væri utan radardrægis, einkum
austurhluta svæðisins. Hann tók fram,
að þeim væri ekki kennt að vinna
þetta á þennan hátt, en það væri bara
venjan.
Hann segir ennfremur, að með til-
liti til þeirra álagstoppa sem stundum
skapist við stjóm í efri hluta loftrýmis
yfír íslandi sé ekki treystandi á 2
menn til að stjóma þar í 12 tíma án
aðstoðar.
2. Fram kemur í skýrslum flugum-
ferðarstjóra að atvikinu tengdist að í
sumum tilvikum stjómar innanlands-
deild ekki flugvélum sem fljúga um
þeirra svæði (yfírfljúga), en lætur út-
hafsdeild um stjómina alfarið. Á þetta
einkum við um flugvélar sem fljúga
um austurhluta svæðis innanlands-
deildar og em þar tiltölulega skamman
tíma áður en þær fara aftur inn í út-
hafssvæðið, svæði úthafsdeildar.
Einn flugumferðarstjóri segir, að
það sé úthafsdeild sem í reynd stjómi
flugumferð sem fari yfir landið þetta
austarlega. Að vísu fái innanlands-
deild tilkynningar um þessar flugvélar
sem komi yfír svæðin, en stjómi þeim
yfírleitt ekki. Annar segir, að innan-
landsdeild sé aðeins tilkynnt af
úthafsdeild að ákveðin flugvél skipti
um hæð og eigi það einkum við flug-
vélar á pólarferlum og að úthafsdeild
líti á þetta sem sína umferð, þótt hún
fari um svæði innanlandsdeildar þama
austurfrá. Það kom fram í vitnis-
burði, að hugsanlega hefði mátt koma
í veg fyrir umrætt atvik, ef farið hefði
verið eftir starfsreglum.
3. Neminn í úthafsdeild, stöðu 0, sem
var í starfsþjálfun, segir m.a. í skýrslu
sinni að hann hafi vanið sig á það sem
nemi að fá samþykki á allar flug-
heimildir frá flugumferðarstjóranum
og hann hafi gefíð BA-85 heimild í
FL-330 og að hann hljóti að hafa
„tékkað" það við flugumferðarstjór-
ann. Það kemur einnig fram, að hann
„tók flugumferðarstjórann úr sam-
bandi" við stjómborðið, er hann gaf
einhveiju sinni heimiid til Gufuness,
til þess að heyra betur í Gufunesi og
hann hafí sett flugumferðarstjórann
aftur í samband við stjómborðið, eftir
að hafa gefið heimildina.
4. Flugumferðarstjórinn í úthafsdeild-
arstöðu 0 segir í sinni skýrslu m.a.,
að neminn hafí athugað, hvort BA-85
passaði í FL-330 og talið svo vera.
Hafi hann þá gefíð samþykki sitt fyr-
ir hækkun BA-85 eftir að hafa litið á
borðið og ekki séð neitt því til fyrir-
stöðu.
Flugumferðarstjórinn sagðist ekki
hafa vitað um SK-292 og teldi „hann
ekki hafa verið í stakknum" þegar
hann veitti BA-85 heimild til hækkun-
ar í FL-330 kl. 1630.
Að eigin sögn tók flugumferðar-
stjórinn við stöðu 0 í úthafsdeild kl.
liðlega 1600. Hann sagðist ekki hafa
haft hugmynd um tilvist SK-292 þar
til neminn hnippir í hann er vélin gef-
ur 20 vestur (yfír Sauðárkrók - innsk.
Mbl.), heldur hann.
Það kemur ennfremur fram í
skýrslu hans, að túlka megi á marga
vegu alþjóðareglur og reglur þær sem
flugmálastjóm setji og séu stöðugt að
berast. Ennfremur að ekkert kerfí, svo
sem síþjálfun, væri til staðar til þess
að tryggja að reglumar berist öragg-
Iega til allra flugumferðarstjóra og
að þeim sé framfylgt á sama hátt af
öllum.
Hann segir, að nemar í starfsþjálfun
séu ekki í umsjá neins sérstaks flug-
umferðarstjóra, heldur hljóti tilsögn
allra flugumferðarstjóranna, eftir því
sem þeir raðast á vaktir.
Einnig telur hann, að nemar komi
almennt vel út úr námi frá Kanada
og hann segir um þennan nema, að
hann sé ákveðinn, tiltölulega öraggur
í framkomu og traustvekjandi og það
hafi hugsanlega getað leitt tii þess,
að hann hafí ofmetið hann.
Staðreyndir málsins
1. Allir hlutaðeigandi flugumferðar-
stjórar voru handhafar gildra starfs-
réttinda til þeirrar stöðu sem þeir
gegndu. Gildistími heilbrigðisvottorðs
eins þeirra hafði þó runnið út tveimur
dögum fyrir atvikið.
2. Flugumferðarstjóri í úthafsstöðu
0, sem sá um flugumferð í FL-330,
hafði nema í sinni umsjá.
3. Neminn í úthafsdeild stöðu 0, hafði
lokið 9 mánaða námi til flugumferðar-
stjómar hjá Flugumferðarstjóm
Kanada og staðist tilskilin próf þar.
Hann hafí verið í þjálfun hér á landi
frá 10. mars sl. eða í um 12 vikur,
þar af starfsþjálfun í úthafsdeild frá
mánaðamótunum mars/apríl eða um
9 vikur. Stefnt var að því að hann
tæki próf og fengi réttindi flugum-
ferðarstjóra í úthafsdeild að lokinni
20 vikna starfsþjálfun. Flugumferðar-
stjórinn sat við hlið hans.
4. Neminn í úthafsdeild stöðu 0 sat
við borðið og sá um færslur á flug-
stjómarræmur, nauðsynleg viðskipti
við nágranna flugstjómarmiðstöðvar
Gufunes og innanlandsdeild.
5. Þegar umrædd mistök urðu vora
liðnar um 9 til 9 '/2 klst. frá þvi að
vakt hófst að morgni, þ.e. kl. 0730.
Hins vegar mun aðal umferðarálagið
ekki hafa hafíst fyrr en um kl. 1100,
þannig að fram að þeim tíma skiptust
menn á hvíld og vöktum.
6. í innanlandsdeild þennan dag unnu
2 flugumferðarstjórar. Frá klukkan
1100 til um klukkan 1630 vora báðir
flugumferðarstjóramir samfellt I
stöðu. Þeim til aðstoðar var vaktstjóri
hluta af tímanum.
7. Frá því um kl. 1630 til um kl.
1645 var einn flugumferðarstjóri I
innanlandsdeild. Flugumferðarstjórinn
hafði hlotið réttindi til stjómar flug-
umferðar í innanlandsdeild og hafði
starfað sem slíkur frá 1. maí sl. eða
um 1 mánuð.
8. Öll viðskipti við SK-292 vora sam-
kvæmt starfsreglum og ekkert óeðli-
legt við þau.
9. Upplýsingar um framvindu flugs
BA-85 komu ekki á tölvuskjá hjá inn-
anlandsdeild og innanlandsdeild bað
heldur ekki um þær.
10. Kl. 1630 tilkynnti úthafsdeild til
innanlandsdeildar að BA-85 sé að
biðja um FL-330 og að úthafsdeild
ætli að veita þá hækkun. Innanlands-
deild svaraði OK (samþykkt) og gerði
enga athugasemd við þessa ákvörðun
úthafsdeildar.
Innanlandsdeild færði inn á flug-
stjómarræmu fyrir BA-85 töluna 330
fyrir neðan töluna 310. Þetta vora
síðustu upplýsingar um BA-85 sem
deildin færði inn á flugstjómarræmu
fyrir BA-85 áður en atvikið gerðist.
Úthafsdeild færði þessar upplýsingar
inn á flugstjómarræmu fyrir BA-85 á
venjulegan hátt.
Flugumferðarstjórinn í úthafsdeild
gefur BA-85, sem er á vesturleið flug-
haíð, sem er venjulega notuð fyrir
flugvélar á austurleið. Á þessum tíma
dags er mest öll umferðin á vesturleið
og er þetta því gert til að minnka álag-
ið í öðram flughæðum og flýta þannig
fyrir umferðinni yfír hafíð.
11. BA-85 bað um hækkun í FL-330
kl. 1626* og úthafsdeild veitti hana
kl. 1630. Þá voru liðnar um 14 mínút-
ur frá því að innanlandsdeild gegnum
síma tilkynnti úthafsdeild að SK-292
væri komin í FL-330 0g 20 mínútur
frá því að SK-292 fékk heimild til
hækkunar í FL-330. Þá vora enn um
16 mínútur í flugumferðaratvikið.
Flugumferðarstjórinn í úthafsdeild
stöðu 0 segir um þessa beiðni BA-85
í skýrslu sinni: „Nemandinn tók þetta
til athugunar og taldi að hún passaði
og fékk því samþykki mitt fyrir því.“
12. BA-85 flaug innan svæðis innan-
landsdeildar frá því um kl. 1637.
Flugvélin byijaði hækkun úr FL-310
í FL-330 utan svæðis innanlandsdeild-
ar og komst í FL-330 innan svæðis
innanlandsdeildar. Samráð skal hafa
við innanlandsdeild um allt flug sem
kemur nær innanlandssvæðinu en 60
sjómílur. Ferill BA-85 lá þvert í gegn-
um svæði innanlandsdeildar yfír
Austur- og Norð-Austurlandi frá stað
63°45’N/12°20’V að stað
67°30’N/19oO’V.
13. Viðbætir „C“ um flugreglumar
(ICAO Annex 2) gerir ráð fyrir að
FL-330 (IFR Flights) sé notað fyrir
flugvélar á austurleið eingöngu
(000°—179°). Ákvæði greinar 5.2.2.
flugreglnanna leyfa hins vegar flug-