Morgunblaðið - 04.03.1995, Blaðsíða 22

22 LAUGARDAGUR 4. MARZ 1995
MORGUNBLAÐIÐ
AÐSENDAR GREINAR
Geí'um tilvísana-
kerfinu tækifæri
NOKKUR umræða hefur orðið
um kostnað eða spamað samfara
tilvísanakerfi. Af hálfu þeirra, sem
eru andvígir tilvísanakerfínu, hefur
sú umræða einkennst af fullyrðing-
um. Fullyrt er að ekkert liggi fyrir
um að tilvísanakerfið spari peninga.
Fyrst var fullyrt að heilbrigðisráðu-
neytið hefði enga skoðun gert á
málinu. Þegar kostnaðaráætlanir
heilbrigðisráðuneytisins vom lagðar
fram var þeirri fullyrðingu slegið
fram að þessa útreikninga væri
ekkert að marka því að ýmist hefði
ráðuneytið gefið vill-
andi upplýsingar, eða
leynt upplýsingum.
Þessar fullyrðingar
voru hraktar af Verk-
og kerfísfræðistofunni
sem vann kostnaðará-
ætlunina, sbr. grein í
Morgunblaðinu hinn
25. febrúar sl., og við
það situr. í sömu grein
var einnig sérstaklega
tekið fram að vinnu-
brögð ráðuneytisins
hefðu verið til fyrir-
myndar.
Af nógu er að taka
til að rökstyðja að til-
vísanakerfi leiðir til
sparnaðar. Skulu nú
nefnd nokkur dæmi þar um og fyrst
valin af handahófí dæmi úr alþjóð-
legu og fjölþjóðlegu samhengi.
Álit OECD
Efnahags- og framfarastofnun
Evrópu (OECD) er virtasta stofnun
sinnar tegundar í heiminum. Þessi
stofnun vinnur m.a. að upplýsinga-
öflun um heilbrigðisútgjöld. í ný-
legu upplýsingariti frá stofnuninni
er birt yfirlit yfír útgjöld aðildar-
þjóða til heilbrigðismála á ámnum
1970-1990.
í töflunni er sérstaklega tilgreint
hvaða þættir það em sem valda
auknum útgjöldum í heilbrigðismál-
um. Atriði sem valda auknum út-
gjöldum til heilbrigðismála að áliti
OECD em: Háar tekjur á íbúa,
mikil tóbaksneysla og hátt hlutfall
útgjalda vegna inniliggjandi sjúk-
linga af heildarútgjöldum til heil-
brigðismála.
Með sama hætti em talin upp
atriði sem draga úr útgjöldum í
Fylgstu meb í
Kaupmannahöfh
Morgunblabib
fæst á Kastrupflugvelli
og Rábhústorginu
-kjarni málsins!
- kjarni málsins!
heilbrigðisþjónustu. Þar er fyrst
nefnt tilvísanakerfí.
Uppgjörið í Ameríku
Kostnaður við heilbrigðisþjón-
ustu í Bandaríkjunum hefur vaxið
stjórnlaust og er sá hæsti í heimi.
Á sama tíma og kostnaðurinn hefur
vaxið stjómlaust hafa stöðugt færri
Bandaríkjamenn notið aðgengis að
þjónustunni. Læknisþjónusta í
Bandaríkjunum hefur vissulega ver-
ið að batna fýrir þá sem annað-
hvort hafa haft efni á henni eða
notið sjúkratrygginga
vinnuveitenda. Þeim að-
ilum hefur þó stöðugt
verið að fækka sem
hafa efni á þjónustunni
eða njóta trygginga-
verndar.
Stærsta mál Clintons
Bandaríkjaforseta hef-
ur verið að reyna að ná
tökum á þessum hrað-
vaxandi útgjöldum. Það
hefur hann m.a. gert
með því að reyna að
beina heilbrigðisþjón-
ustunni í farveg tilvís-
anakerfis.
Rökin fyrir þessum
aðgerðum og kostnað-
arlegum áhrifum þeirra
koma m.a. fram í Financial Times
mánudaginn 13. febrúar sl., en þar
skrifar Michael Prowse grein sem
hann nefnir „Að bjarga heilbrigðis-
þjónustu" (Saviour of Health Care).
Ég vísa áhugamönnum á þessa
grein sem er ein fjölmargra sem
skrifaðar hafa verið um málið.
Gömul vitneskja
Að tilvísanakerfí stuðli að bættri
heilbrigðisþjónustu og hagkvæmari
nýtingu fjármuna er ekki ný upp-
götvun. Þau sannindi hafa lengi
verið kunn.
Ég vitna til fagtímaritsins „The
New England Journal Of Medicine“
frá 6. ágúst 1992, en þar birtist
grein sem nefnist í íslenskri þýð-
ingu: „Tilvísanakerfi endurupptekið
— Að vernda sjúklinga gegn
oflækningum“ (Gatekeeping revis-
ited — protecting patients from
overtreatment).
Greinarhöfundar eru þrír læknar,
Peter Franks og Carolyn Clancy frá
University of Rochester, New York,
og Paul A. Nutting frá Agency for
Health Care Policy and Research,
Rockville.
í greininni ræða læknarnir um
kostnaðarleg áhrif tilvísanakerfís
en þó fyrst og fremst um heilsu-
fræðileg áhrif þess. Niðurstaða
þeirra er þessi, í lauslegri þýðingu:
„Okkar niðurstaða er sú að tilvís-
anakerfí í höndum heimilislækna
sé lykilatriði að hagkvæmni í heil-
brigðisþjónustu og að áfram eigi
að þróa það til að bæta heilbrigðis-
þjónustu við alla sjúklinga.“ (We
conclude that the gatekeeping act-
ivities of primary care physicians
are critical to an optimal health
care system and should be further
developed to improve the health
care of all patients.)
Af innlendum vettvangi
Af innlendum vettvangi er það
að segja að einnig hér á landi hafa
farið fram umræður um tilvísana-
kerfí um talsvert langan tíma og
þar liggja einnig fyrir sambærilegar
upplýsingar og erlendis. Dæmi:
Tilvísanakerfi gildir í reynd í
læknisþjónustu á Akureyri. Sam-
kvæmt upplýsingum landlæknis
fara tæp 10% þeirra Akureyringa
sem leita til læknis til sérfræðinga.
Þar af fara 7-8% til sérfræðinga á
Akureyri, en hinir beint til Reykja-
víkur. Á höfuðborgarsvæðinu leita
hins vegar tæp 40% sjúklinga til
sérfræðinga. Er eitthvað sem bend-
Hvers vegna að velja
dýrari lausnina, spyr
Sighvatur Björgvins-
son, ef sú ódýrari skilar
jafngóðum árangri?
ir til þess, að Reykvíkingar séu við
mun verri heilsu en Akureyringar?
Hvers vegna á að velja dýrari lausn-
ina ef sú ódýrari skilar jafn góðum
árangri?
Sparað allt að 18%
Nú í janúarmánuði kom út á
vegum landlæknisembættisins ritið:
„Blikur á lofti velferðar. Safngrein-
ar um heilbrigðismál og önnur vel-
ferðarmál." Höfundur er Ólafur
Ólafsson, landlæknir.
Á bls. 3 segir orðrétt:
„Heppilegast væri að hverfa sem
mest frá „fee-for service" greiðslum
til tannlækna, þ.e. að greitt sé fyr-
ir hvert læknisverk. Læknir hefur
hagnað af því að t.d. rannsaka
sjúkling sem mest. Kostnaður fer
þá úr böndunum eins og dæmin
sanna hér á landi.“ Síðar í sömu
grein segir:
„Margir telja þó að heppilegast
sé að læknar séu á föstu launum
líkt og nú gerist í Finnlandi, Grikk-
landi, Portúgal og Svíþjóð og að
sjúklingi sé skylt að leita fyrst til
heimilislæknis en tilvísanakerfíð er
talið geta lækkað kostnað við þjón-
ustu utan sjúkrahúsa um 18%
(OECD rannsókn).“ (Leturbreytjng
mín.)
Hverra hagsmunir?
Með hliðsjón af því að almennt
er viðurkennt í heiminum að tilvís-
anakerfi þjóni tvennum tilgangi,
þ.e. að bæta þjónustu við sjúklinga
og að fara betur með peninga, sé
ég ekki hvers vegna ekki má gefa
tilvísanakerfí tækifæri á íslandi.
Með því að segja sig frá öllu sam-
starfi við heilbrigðisyfirvöld og
Tryggingastofnun ríkisins eru sér-
fræðingar að reyna að koma í veg
fyrir að tilvísanakerfinu sé gefið
tækifæri. Hvers vegna? Hverra
hagsmunum þjónar það?
Leyfum reynslunni að dæma
Undirbúningur tilvísanakerfís á
sér margra ára sögu. Haft hefur
verið samráð við fjölmarga aðila,
þ. á m. Tryggingastofnun ríkisins,
fjármálaráðuneyti, landlækni og
heimilislækna. Þá hefur verið stuðst
við gögn og upplýsingar erlendis
frá og við álit erlendra heilsuhag-
fræðinga. Reynt var að hafa sam-
ráð við sérfræðilækna strax og
undirbúningur hófst, en félag þeirra
hafnaði öllum beiðnuni um slíkt.
Óháður aðili utan stjórnkerfísins,
Verk- og kerfísfræðistofan, vann
kostnaðargreiningu og kostnaðar-
áætlun vegna tilvísanakerfisins.
Þessir óháðu aðilar lögðu sjálfír
mat á allar upplýsingar sem komu
frá ráðuneytum og Tryggingástofn-
un ríkisins og hafa lýst því yfir að
upplýsingagjöf hafí öll verið mjög
vönduð og vel unnin.
í reglugerðinni sem ég setti um
tilvísanir er gert ráð fyrir því að
kerfíð verði sett til reynslu í tvö
ár. Sérstök nefnd lækna skipuð
fulltrúum sérfræðinga og heimilis-
lækna, tryggingayfirlæknis auk
fulltrúa heilbrigðisráðuneytisins
mun fylgjast með áhrifum kerfísins
á heilbrigðisþjónustuna og skila
ráðherra skýrslu um niðurstöður
sínar.
Hagfræðistofnun Háskóla ís-
lands verður falið að fýlgjast með
kostnaðarlegum áhrifum kerfisins.
Leyfum nú skynseminni að ráða
og tökum fræðilegum og fjárhags-
legum rökum sem eru studd alþjóð-
legri reynslu og vönduðum undir-
búningi. Svo fellir reynslan dóminn.
Þannig haga sér skynsamir
menn, sem kunna að aga sjálfa sig
og taka heilsufræðileg og fjárhags-
leg rök fram yfír eigin hagsmuni.
Höfundur er heilbrigðis- og
tryggingamálaráðherra.
ISLENSKT MAL
Umsjónarmaður Gísli Jónsson
786. þáttur
Þá lýkur máli sínu Ingvar
Gíslason, en fyrri hluti bréfs
hans birtist í síðasta þætti:
„Nú ert þú, kæri Gísli, í hópi
þeirra manna, sem leggja sig
fram um að vanda málfar sitt í
ræðu og riti og hvetja aðra til
málvöndunar. Með sanni leitast
þú við að ná til almennings. En
einkum sýnist mér þú beina
máli þínu til fjölmiðlafólks,
stjórnmálamanna, félagsmála-
forkólfa, málsvara hagsmuna-
samtaka, embættismanna,
skýrslugerðarmanna o.s.frv.,
þessara víkinga samtímans, alls
þess fólks, sem mesta fyrirferð
hefur á málþingum og á ritvelli,
svo að yfirgnæfir þá sem yrkja
valin ljóð eða semja annan góðan
skáldskap. Starf þitt er vakning-
ar- og leiðbeiningarstarf. Og
ekki ert þú einn um þá iðju. Ef
mér missýnist ekki þeim mun
meir, er umvöndun málræktar-
manna meðal algengustu dag-
skrárliða á íslenskum umræðu-
vettvangi. Þar skortir ekkert á.
Allt er þetta gert í góðri trú,
reist á þeirri sannfæringu að
unnt sé að beina þróun íslensks
máls til rétts vegar, fegra málið
og bæta með hvatningu, leið-
beiningum og umvöndunum,
gamalkunnum kennararáðum.
En mér er enn og aftur spum:
Hver er árangur þessarar vel-
meintu „forsjárhyggju“ í mál-
farsefnum?
Hann er sá, að enginn, nema
einn og einn sérvitringur, sér
skaðann af því og ljótleikann,
þótt ræðumenn og greinahöf-
undar, skýrslugerðarmenn,
íjölmiðlafólk og viðmælendur
þess „klóri í bakkafullan læk-
inn“, fari „hamhlaupum“, geri
allt upp á sitt „einsdæmi“, voni
að ekki verði „eftirmálar“ af
aðgerðunum „þetta árið“ eins
og var „síðasta ár“, taki í „ann-
an streng“, ef hin „grúppan"
„sé“ ekki sammála um að „þjón-
usta“ „aðila“ í „bransanum" og
„ef þeir mundu“ „satsa á“ að
„skera niður“ „upphæðirnar"
eins og ljóst er og bíður „handan
við hornið" og hygla bara þeim
„hæstlaunuðustu“, sem eru að
fást við að „skrifa músik“
o.s.frv., o.s.frv.
Enda segir svo í vísu einni:
Þótt gremja suma grípi,
ef grettin orðaskrípi
hrekja menn og hijá,
þess þá minnast má,
að mundus vult decipi!
Vertu margblessaður, þinn
einlægur."
Og þeim, sem ekki lærðu lat-
ínu í skóla, er það að segja, að
auðkenndu orðin merkja: Heim-
urinn vill láta blekkjast (vera
blekktur).
★
Hlymrekur handan kvað:
Sveimar ljótt
nú í nótt.
Forsjón lofi
samt ég sofi
rótt.
★
Við höfum veitt viðtöku í mál
okkar nokkrum orðum og orð-
hlutum sem kalla má alþjóðleg.
Er oft gaman að gaumgæfa
uppruna og feril slíkra orða.
Sum koma og hverfa, eða eiga
sér, eins og gengur, blóma- og
hnignunarskeið. Mig langar til
að minnast á prósa (prósi),
prósaískur, prósaljóð, póes-
í(a), póesíbók og póetískur.
Þessi orð eru öll af grískum eða
latneskum uppruna, komin til
okkar úr dönsku eða beint úr
frönsku og þýsku. í engu þess-
ara orða hefur p breyst í f eftir
germönsku hljóðfærslunni.
Skýringin er einföld. Þetta eru
tiltölulega ung tökuorð. Heimild-
ir um það, sem hér fer á eftir,
eru tíndar saman úr ýmsum
orðabókum, innlendum og er-
lendum:
1) prósa, prósi; tökuorð frá
19. öld = „óbundið (ritað) mál,
skáldsagnamál, andrætt ljóð-
máli“. Þessi orð, hvora myndina
sem við notum, eru úr latínu
pro(r)sa oratio = bein ræða,
en prorsa er orðið til úr pro
versa. Prosa oratio er þess
konar tal sem er laust við króka-
leiðir og hömlur, gagnstætt því
máli sem bundið var bragregl-
um, sjá póesí(a).
2-3) Prósaískt tal er óskáld-
legt, hversdagslegt, jafnan haft
með nokkrum niðrandi tóni.
Prósaljóð er erfitt að skilgreina:
„ljóð í lausu máli (á frönsku:
poéme en prose)“, segir Hannes
Pétursson, en þarf að bæta við
löngum útlistunum sem von er.
Næstum það sama er í bók und-
ir ritstjóm dr. Jakobs Benedikts-
sonar.
4) póesí(a) = „mál háð brag-
reglum, bundið mál; ljóðræna".
Þetta er úr grísku, og þykir víst
hæfa að prósinn sé rómverskur,
en póesían frá Grikkjum. Þeir
nefndu ljóðlistina poisesis; poi-
ema var ljóð, og skáldið kallað-
ist poiesis. Allt er þetta leitt af
sögninni poiein sem merkir ekk-
ert annað en gera, skapa, setja
fram.
5) Póesíbók áttu ungar stúlk-
ur á rómantískum tíma, og
skráðu þar karlar í óskir sínar
og ástaijátningar t.d.
★
Saga úr sveitinni
Um kvöldið fór Haraldur héðan
og haskaði sér yfir freðann.
Hann guðaði á skjá
þar sem griðkona lá.
Þá vaknaði Valgerður neðan.
(Hlégestur úr Holti.)
★
Auglýsingahornið:
1) „Reyklaus starfskraftur
óskast í hlutastarf á skrifstofu"
(Dagur).
2) „Fertugur frystitogari og
sjómaður óska eftir að komast
í kynni við lífsglaða konu á aldr-
inum 28-40 ára“ (DV).
Auk þess fær Stefanía Val-
geirsdóttir þulur gildan staf fyr-
ir að segja: „Klukkuna vantar
fjórðung í sjö“, og fara auk
þess rétt með nafn frelsarans
Jesú Krists.
Sighvatur
Björgvinsson