Morgunblaðið - 27.03.2001, Page 30

FLUGSLYSIÐ Í SKERJAFIRÐI
30 ÞRIÐJUDAGUR 27. MARS 2001 MORGUNBLAÐIÐ
„VEGNA áreiðanlegra upplýsinga um almennt
ófullnægjandi vinnubrögð Rannsóknarnefndar
flugslysa, vitneskju um starfshætti Flugmála-
stjórnar og flugrekstraraðilans LÍO ehf., upp-
lýsinga og gagna, sem fljótlega bárust vegna
fyrrgreindra aðila, varð snemma ljóst að af hálfu
aðstandenda yrði að óska eftir opinberri rann-
sókn á rekstri LÍO ehf. og Flugmálastjórn, eink-
um hvað varðaði flugumferðarstjórn við
Reykjavíkurflugvöll þetta örlagaríka kvöld. Síð-
an hefur fjölmargt ámælisvert í starfsháttum
þessara aðila og annarra komið í ljós.
Þá var fljótlega farið fram á það af aðstand-
endum Sturlu Þórs Friðrikssonar við sam-
gönguráðherra að hann leysti Rannsóknarnefnd
flugslysa (RNF) frá störfum og að ný rannsókn-
arnefnd yrði mynduð með aðild erlendra sér-
fræðinga. Ráðherra sagði efnislega að hendur
ráðuneytisins væru bundnar þar til skýrsla
RNF kæmi út.
Nú er skýrslan komin út og hefur krafan til
ráðherra verið endurnýjuð. Á ný hefur verið far-
ið fram á rannsókn á rannsókninni. Fjölmiðlum
hefur verið tjáð að í kjölfar útkomu skýrslu
RNF yrði brugðist við. Verður það gert, en þar
sem um mjög ítarleg gögn er að ræða verða nið-
urstöður birtar í áföngum. Einnig er rannsókn
ýmissa atriða enn ólokið, enda um viðamikið mál
að ræða.
Við skoðun á rekstri LÍO ehf., starfsemi Flug-
vélaverkstæðis Guðjóns V. Sigurgeirssonar,
Rannsóknarnefnd flugslysa og ekki síst starfs-
háttum Flugmálastjórnar m.a. hvað varðar eft-
irlitshlutverk kom fljótt fram að um óviðunandi
ástand væri að ræða hvað varðaði starfsemi
þessara aðila og var þá nánast sama hvert litið
var. Hvað varðar Flugmálastjórn má meðal
annars benda á að frá árinu 1997 hefur Pétur K.
Maack sinnt störfum framkvæmdastjóra flug-
öryggissviðs Flugmálastjórnar og frá 29. sept-
ember 1999 samkvæmt samningi milli Háskóla
Íslands og Flugmálastjórnar. Í beiðni Péturs K.
Maack til Háskólans um launalaust leyfi í eitt ár
dags. 25. júní 1997 segir hann meðal annars:
„Á tímabilinu mun ég sinna uppbyggingu
gæðakerfis hjá flugöryggissviði Flugmála-
stjórnar jafnframt sem ég mun veita því starfs-
sviði forstöðu.“
Í samningnum milli Flugmálastjórnar og Há-
skóla Íslands frá 29. september 1999 og sem
gildir til 5. september árið 2002 varðandi störf
Péturs K. Maack segir meðal annars:
„Pétur K. Maack er prófessor í fullu starfi við
Háskóla Íslands ... Pétur K. Maack annast fram-
kvæmdastjórn flugöryggissviðs Flugmála-
stjórnar og aðalsetur hans er þar. Í fram-
kvæmdastjórninni felst m.a. uppbygging á
gæðakerfi. Pétur veitir jafnframt forstöðu
gæðastjórnunarsviði innan véla- og iðnaðar-
verkfræðiskorar.“
Með tilliti til ofangreinds og tillagna Rann-
sóknarnefndar flugslysa þess efnis að Flug-
málastjórn komi á gæðakerfi fyrir starfsemi
flugöryggissviðs stofnunarinnar hlýtur sú
spurning að vakna fyrir hvað Pétri K. Maack,
skjólstæðingi Þorgeirs Pálssonar og helsta
gæðasérfræðingi Háskóla Íslands, hafi verið
greitt allt frá miðju ári 1997.
Starfsmannafjöldi flugöryggissviðs Flug-
málastjórnar er nú 17. Má ætla að styttri tími
hefði dugað til verksins. Rétt þykir að benda á
að Ísleifur Ottesen er einn eignaraðila Flug-
skóla Íslands þar sem Flugmálastjórn fer í raun
með eftirlit eignarhluta ríkisins.
Þegar athuganir okkar hafa verið birtar í
heild sinni mun ljóst verða að hið alvarlega ást-
and sem á undanförnum árum hefur skapast í ís-
lenskum flugmálum einskorðast engan veginn
við brotlendingu flugvélarinnar TF–GTI þann 7.
ágúst sl.
Skýrsla Rannsóknarnefndar
flugslysa (RNF)
Skýrslu sína birti RNF föstudaginn 23. mars
2001, sjö og hálfum mánaði eftir flugslysið.
Ítrekað hefur verið bent á ófagmannleg vinnu-
brögð nefndarinnar á því tímabili og verður það
ekki endurtekið hér. Í skýrslunni er farið í löngu
máli um einstök atriði, en hún er ófullnægjandi
og villandi hvað önnur atriði varðar.
Við skoðun skýrslunnar hefur meðal annars
verið stuðst við erlend gögn, bæði bresk og
bandarísk. Þar að auki hefur átt sér stað viða-
mikil gagnaöflun innanlands og utan.
1. Í skýrslu RNF eru engar athugasemdir
gerðar vegna augljósra og alvarlegra mistaka
við flugumferðarstjórn. Ábyrgð Flugmála-
stjórnar er þar látin liggja milli hluta. Í skýrslu
rannsóknarnefndar flugslysa er ekki fjallað um
stjórnun flugumferðar við Reykjavíkurflugvöll,
en samkvæmt upplýsingum er koma fram í
skýrslunni var hún óskipulögð og fumkennd þar
sem blandað var saman með vítaverðum hætti
blindflugs- og sjónflugsumferð í döprum skil-
yrðum. Þessir starfshættir koma ekki á óvart og
eru í samræmi við fyrri vinnubrögð nefndarinn-
ar, þar sem leitast hefur verið við að draga sem
mest úr ábyrgð Flugmálastjórnar.
2. Í skýrslunni er því ítrekað haldið fram að
flugvélin TF–GTI hafi verið í sjónflugi þegar
hún kom inn í flugstjórnarsvið Reykjavíkurflug-
vallar eftir að henni hafði verið flogið blindflug
hluta flugleiðarinnar frá Vestmannaeyjum til
Reykjavíkur. Bæði Þorgeir Pálsson flugmála-
stjóri og Skúli Jón Sigurðarson formaður RNF
lýstu því yfir skömmu eftir slysið að flugvélin
hefði verið í „sjónaðflugi“. Sjónaðflug er blind-
flug og eiga menn í þessum stöðum að vita mun-
inn á þessum skilgreiningum. Þegar flugvél í
blindflugi lýkur blindflugi er það aðeins gert
með einum hætti. Flugmaður viðkomandi flug-
vélar kallar í flugumferðarstjórn og segir (í til-
felli TF–GTI): „Gunnar Teitur Ingi lýkur blind-
flugi.“ Flugumferðarstjórn svarar með kalli og
segir: „Gunnar Teitur Ingi lýkur blindflugi
klukkan xx:xx.“ Flugumferðarstjóri má ekki
halda að flugmanni að ljúka blindflugi, það er val
flugmannsins. Flugvél getur gert aðflug að
Reykjavíkurflugvelli í heiðríkju og samt verið
flogið samkvæmt blindflugsreglum. Um er að
ræða slíkt lykilatriði að hreint með ólíkindum er
að þetta skuli ekki koma skýrt fram í skýrslu
RNF. Hafi þetta kall átt sér stað og TF–GTI
raunverulega lokið blindflugi hefði Rannsókn-
arnefnd flugslysa átt að gera sér grein fyrir
mikilvægi þessa og látið endurrit samskipta
flugumferðarstjórnar og flugumferðar við
Reykjavík þetta kvöld fylgja skýrslunni.
3. Hvort sem flugvélin TF–GTI var í blind-
flugi eða sjónflugi, var flugumferðarstjórnin
ámælisverð. Hafi flugvélin verið í blindflugi bar
flugumferðarstjórnun að ábyrgjast aðskilnað
hennar og annarrar flugumferðar, og flugvélin
hefði átt að halda upphaflegu númeri til lend-
ingar og alls ekki átt að vera sett afturfyrir sjón-
flugsumferð (TF–FTS). Hafi flugvélin lokið
blindflugi tryggði flugumferðarstjóri ekki að-
skilnað Dornier-flugvélar Íslandsflugs við TF–
GTI, en Dornier-inn var í blindaðflugi að flug-
braut 20 og kom úr skýjum í 600 feta hæð. Það
skal undirstrikað að við eðlilegar aðstæður ber
flugmaður ábyrgð á aðskilnaði við aðrar flug-
vélar þegar flogið er sjónflug, en við þær að-
stæður sem uppi voru þetta kvöld var flugmanni
TF–GTI ómögulegt að tryggja aðskilnað við
flugumferð, í blindflugi í skýjum.
4. Í skýrslunni er staðhæft að flugvélin TF–
GTI hafi verið í sjónflugi í sjónflugsskilyrðum.
Staðreynd er að Dornier-flugvél Íslandsflugs
kom úr skýjum í 600 feta hæð rétt við Örfirisey
og því ljóst að sjónflugsskilyrði voru ekki fyrir
hendi á þessum tíma, en þau eru skilgreind
þannig að skýjahæð sé minnst 1.500 fet frá jörðu
og flugvallarskyggni 5 kílómetrar.
5. Margt bendir til þess að fráhvarfsflugið ör-
lagaríka hafi verið með öllu óþarft og að flug-
vélin TF–GTI hefði getað lent á eftir Dornier-
flugvél Íslandsflugs. Í skýrslunni segir að Dor-
nier-flugvélin hafi „beygt 90° til vinstri (austurs)
til þess að aka út af flugbrautinni. Þá leit flug-
stjóri Dorniersins út um vinstri hliðargluggann
og segist hafa séð TF–GTI á „örstuttri loka-
stefnu“.“ Turninn hafði nægan fyrirvara til að
biðja flugstjóra Dornier-vélarinnar að hraða
ferð sinni af brautinni, en gerði það greinilega
ekki, þó hafði Fokker-flugvél Flugfélags Íslands
verið beðin um að hraða akstri af flugbraut
skömmu áður.
6. Hvergi er þess getið í skýrslunni að flug-
umferðarstjórnunin hafi verið með því sleifar-
lagi, að hætta kunni að hafa verið á árekstri milli
Dornier-flugvélarinnar og TF–GTI yfir eða í ná-
munda við Örfirisey. Þessar tvær flugvélar voru
á svipuðum stað nánast á sama tíma í lélegu
skyggni, og ljóst að aðskilnaður var ekki tryggð-
ur hvort heldur sem TF–GTI hafi verið í blind-
flugi eða ekki.
7. Í skýrslunni er getið um „aukaálag“ á flug-
manninn í aðfluginu vegna annarrar flugum-
ferðar. Í engu er getið um hvort álag kunni að
hafa verið á viðkomandi flugumferðarstjóra.
Ekkert kemur fram hvort viðkomandi flugum-
ferðarstjóri hafi verið sendur í endurþjálfun, en
slíkt hefur áður verið gert af minna tilefni, enda
gengið út frá því í skýrslunni að engin mistök
hafi átt sér stað við flugumferðarstjórn. Flug-
maður TF–GTI skv. skýrslu RNF virðist hafa
farið að fyrirmælum flugumferðarstjórnar í hví-
vetna.
8. Í niðurstöðukafla skýrslunnar er ekki getið
um þau alvarlegu afglöp sem áttu sér stað hjá
Flugmálastjórn vegna skráningar TF–GTI til
landsins, en eins og áður hefur komið fram verð-
ur á síðari stigum fjallað ítarlega um einstök
efnisatriði sérstaklega.
9. Því hefur verið haldið fram eftir flugslysið,
meðal annars af Friðriki Þór Guðmundssyni í
Kastljósi 8. febrúar sl., að flugvélin hefði aldrei
átt að fá lofthæfiskírteini á grundvelli þeirra
gagna sem lágu fyrir Flugmálastjórn og útgáfa
lofthæfiskírteinis byggðist á. Þessu mótmæltu
Þorgeir Pálsson flugmálastjóri og Pétur K.
Maack prófessor, framkvæmdastjóri flugörygg-
issviðs Flugmálastjórnar. Sögðu þeir skráningu
flugvélarinnar hafa verið með eðlilegum og lög-
formlegum hætti. Skýrsla RNF sýnir með
óyggjandi hætti að á grundvelli þeirra gagna,
sem fyrir lágu, átti flugvélin aldrei að hafa feng-
ið lofthæfiskírteini og var þó mörgum atriðum,
sem ágallar voru á, sleppt. Þarna brást eftirlits-
hlutverk Flugmálastjórnar algjörlega og ekki
hægt að vísa ábyrgðinni á eigandann eða við-
halds- og skoðunaraðilann, þótt þar kunni jafn-
vel að hafa verið um falsanir gagna að ræða. Til
dæmis var staðfesting tryggingar vegna flugvél-
arinnar gefin út á fyrirtæki, sem var úrskurðað
gjaldþrota árið 1992 og afmáð úr skrám 1995.
Svo má lengi telja.
10. Í niðurstöðukafla skýrslunnar er ekkert
getið um hið „mikla“ eftirlit Flugmálastjórnar í
Vestmannaeyjum þessa helgi. Allt að 8 starfs-
menn Flugmálastjórnar, allt frá háttsettum yf-
irmönnum, þáðu laun vegna starfa í Vestmanna-
eyjum þessa helgi og fram kom í fréttum RÚV
kl. 16:00 föstudaginn 4. ágúst að sérstakur við-
búnaður yrði vegna flugs til og frá Vestmanna-
eyjum þessa helgi. Þótt sérstök áhersla hefði átt
að vera á því að koma í veg fyrir að flugvélar,
sem ekki mættu flytja farþega gegn gjaldi, væru
notaðar til slíks er ljóst að hinir fjölmörgu eft-
irlitsmenn Flugmálastjórnar við störf í Vest-
mannaeyjum hefðu átt að fylgjast með fleiru en
þessu.
11. Í niðurstöðukafla eru að engu gerð þau al-
varlegu afglöp sem Flugmálastjórn gerði og
voru hikstalaust meðal orsakaþátta slyssins.
Þessi afglöp koma þó fram með óbeinum hætti í
tillögukafla skýrslu Rannsóknarnefndar flug-
slysa, en þar koma fram tillögur um hvað Flug-
málastjórn eigi eftirleiðis að tryggja og hlýtur
því að fela í sér að Flugmálastjórn, undir stjórn
Þorgeirs Pálssonar, hafi á umliðnum árum ekki
gert það sem stofnunin hefði átti að vera búin að
gera fyrir löngu, ekki síst í ljósi tilmæla, sem
fylgdu skýrslu Rannsóknarnefndar flugslysa
1999 vegna svokallaðs Bakkaslyss árið 1998.
Þarna var lagt til að fram fari endurskoðun
verklagsreglna flugöryggissviðs Flugmála-
stjórnar, um uppsetningu gæðakerfis fyrir flug-
öryggissvið Flugmálastjórnar (sjá hér að fram-
an), um áætlun sama sviðs um formlegar
úttektir á flugrekendum, um nákvæmar skrán-
ingar viðhaldsaðila og um hert eftirlit vegna
mikilla mannflutninga út af þjóðhátíðum í Vest-
mannaeyjum, allt atriði, sem eðlilegt er að stofn-
un eins og Flugmálastjórn annist án sérstakra
sérreglna.
12. Í skýrslunni er með allsendis ófullnægj-
andi hætti greint frá laga- og reglugerðarbrot-
um viðhalds- og skoðunaraðilans, Flugvélaverk-
stæðis Guðjóns V. Sigurgeirssonar, en sami
Guðjón er jafnframt tæknistjóri LÍO ehf., svo og
margra annarra flugrekenda og flugskóla. Má
þar nefna Flugskóla Íslands, m.a. í eigu Ísleifs
Ottesen og ríkisins. Nauðsynlegt er að fara
rækilega ofan í saumana á starfsemi og vinnu-
brögðum þessara aðila. Ómótmælt er, að þessi
aðili hefur verið með verkefni vegna allt of
margra flugvéla á sinni könnu miðað við tak-
markaðan starfsmannafjölda. Afleiðingin er
fúsk af verstu sort. Á þessu ber Flugmálastjórn
ábyrgð sem eftirlitsaðili.
13. Í skýrslu RNF kemur ekkert fram um þá
staðreynd að á stuttum ferli flugvélarinnar,
skráðri á Íslandi, hafi bilanir komið áður upp,
meðal annars hefur það fengist staðfest að
a.m.k. einu sinni hafi drepist á hreyfli þessarar
flugvélar í flugi. Þetta hefur viðkomandi flug-
maður staðfest í samtali við Friðrik Þór Guð-
mundsson. Hann hefur einnig staðfest að þetta
flugatvik hafi ekki verið tilkynnt með formleg-
um hætti. Rannsókn RNF hefði engu að síður
átt að leiða þetta atvik í ljós.
14. Í skýrslu RNF er ekkert getið um að
skrokkur flugvélarinnar TF–GTI var almálaður
í byrjun mars 2000 af starfsmönnum bílaspraut-
unar í Vestmannaeyjum í flugskýli, sem fengið
var að láni til verksins í Reykjavík. Það gerðist
eftir síðustu vigtun flugvélarinnar og var ekki
fært inn með lögbundnum hætti. Þessi almálun
skrokksins þyngdi flugvélina, líklega um 8–12
kíló. Burðargetan var því minni sem þessu nem-
ur og útreikningar RNF vegna burðargetu því
rangir.
15. Í niðurstöðum sínum leggur RNF mikla
ábyrgð á flugmanninn hvað ýmis verk fyrir flug-
ferð frá Vestmannaeyjum varðar. Flugmannin-
um er ætluð ábyrgð á framkvæmd verka sem
miklu nær er að ætla Ísleifi Ottesen eiganda
flugfélagsins og/eða flugrekstrarstjóra flug-
félagsins, sem báðir voru á staðnum. Þá er
minnt á ábyrgð eftirlits- og vaktmanna FMS,
hvers eftirlit hefði átt að tryggja framkvæmd
þeirra verka sem ekki voru unnin.
16. Þau afglöp RNF að láta hreyfil vélarinnar
frá sér fjórum dögum eftir flugslysið duga ein
sér til að varpa rýrð á niðurstöður nefndarinnar
í skýrslunni. Allar ályktanir nefndarinnar um
ástand hreyfilsins eru ómarktækar og sönnun-
argagnið ónýtt. Afhending hreyfilsins er ekki
aðeins í blóra við íslensk lög, heldur hróplega
andstæð alþjóðlega viðurkenndum starfshátt-
um við rannsókn flugslysa.
17. Í skýrslunni er mikil áhersla lögð á langan
vinnudag og tíðar flugferðir flugmannsins þenn-
an dag. Virðist gengið út frá því að flugmað-
urinn hafi einhliða átt að hætta vinnu eftir 10
klukkustunda vinnu. Slík niðurstaða er ósann-
gjörn í ljósi þess vinnuumhverfis sem hann var í.
Það var miklu heldur á ábyrgð Ísleifs Ottesens
forstjóra og Birgis Björgvinssonar flugrekstr-
arstjóra að fylgjast með því og tryggja að flug-
menn færu ekki yfir leyfileg mörk. Einnig hefðu
hinir 6–8 eftirlits- og vaktmenn Flugmálastjórn-
ar í Vestmannaeyjum (sem í skýrslunni eru
sagðir hafa verið „nokkrir“) átt að fylgjast með
þessu, þeir hafa augljóslega verið að gera eitt-
hvað annað. Rétt er að fram komi að þetta var
ekki eina flugvél þessa flugrekanda í flutningum
milli lands og Eyja þessa helgi.
18. Í skýrslu RNF er mikið af getgátum og
gefnum forsendum. Allt sem kemur fram í
skýrslu, sem þessari, verður að vera stutt gögn-
um og „spekúlasjónir“ eiga ekki að eiga sér stað
samkvæmt stöðlum um góða starfshætti. Í
skýrslunni er og mikið um endurtekningar, sem
eru til þess eins fallnar að afvegaleiða lesand-
ann.
19. RNF leitar ekki að skýringum á því með
hvaða hætti flugvélin TF–GTI fékk útgefið
lofthæfiskírteini hjá Flugmálastjórn, með hlið-
sjón af allsendis ófullnægjandi gögnum um flug-
vélina. Nauðsynlegt er að kanna samskiptin
milli Flugmálastjórnar og LÍO ehf. með kerf-
isbundnum hætti til að fá því svarað, hvort LÍO
hafi notið sérlegrar velvildar yfirmanna Flug-
málastjórnar á þann hátt að lög og reglur hafi
verið sveigðar. Benda má á, að FMS og LÍO eru
samstarfsaðilar í hlutafélaginu Flugskóla Ís-
lands og að Ísleifur Ottesen ásamt viðskipta-
félaga sínum Þorleifi Júlíussyni keyptu Beech-
craft-flugvél Flugmálastjórnar árið 1997.
Þorleifur Júlíusson er eigandi JAS Inc. (Julie’s
Aviation Service) í El Paso, sem framkvæmdi
„ársskoðun“ flugvélarinnar TF–GTI (þá
N–131DC) áður en hún kom til Íslands.
20. RNF nefnir í engu það alvarlega ráðslag
LÍO ehf. að senda borgandi farþega með eins-
hreyfilsvél, og ekki bara það heldur flugvél, sem
ekki hafði heimild til blindflugs undir nokkru
kringumstæðum, til Reykjavíkur við slök veð-
urskilyrði, en flytja svo eigin starfsmenn með
tveggja hreyfla flugvél, sem augljóslega hefði
verið vænlegri farkostur.“
Friðrik Þór Guðmundsson og Jón Skarphéðinsson
Fyrstu við-
brögð vegna
skýrslu RNF
Morgunblaðinu hefur borist eftirfarandi greinargerð frá
Friðriki Þór Guðmundssyni og Jóni Skarphéðinssyni í til-
efni af birtingu skýrslu Rannsóknarnefndar flugslysa vegna
brotlendingar flugvélar Leiguflugs Ísleifs Ottesen ehf. í
Skerjafirði 7. ágúst síðastliðinn. Friðrik Þór og Jón eru feð-
ur tveggja pilta sem voru meðal farþega vélarinnar: