Læknablaðið - 15.02.1996, Blaðsíða 55

LÆKNABLAÐIÐ 1996; 82
161
gúlar, sem ekki var gert við, brostnir innan
fjögurra ára og 90% þeirra innan fjögurra mán-
aða.
Almennt er talið að 10-20% sjúklinga eigi
möguleika á að komast á spítala (14). Þessi tala
er nefnd í flestum greinum og étur hver upp
eftir öðrum. Margir vitna í Parmley (1) sem
hefur mesta efniviðinn, en hann fann að 13,8%
komust á sjúkrahús og væru þeir án hjarta-
áverka var talan 19,8%. Hjá okkur komust
aðeins þrír af 57 lifandi á spítala sem voru 5,3%
af heildinni og 8,8% af þeim sem ekki höfðu
hjartaáverka. Ekki er tiltæk skýring á þessum
mismun þar sem sjúkraflutningar virðast ganga
hratt fyrir sig hér. Af þeim sem komu af
Reykjavíkursvæðinu á Borgarspítalann lífs eða
liðnir voru margir komnir eftir 30^10 mínútur
en tíminn liggur ekki fyrir nákvæmlega í öllum
tilvikum. Parmley (1) fann einnig að að
minnsta kosti helmingurinn af sjúklingum með
ósæðarrof hafði svo mikil meiðsli önnur að þeir
hefðu dáið af þeim þó að ósæðarrofið hefði
ekki komið til. Væru sjúklingarnir með ósæð-
arrof og hjartaáverka jafnframt voru 80% með
viðbótaráverka sem einir sér hefðu leitt til
bana. Þetta er í samræmi við rannsókn okkar
þar sem í flestum tilvikum var um ótrúlega
mikil meiðsli að ræða.
Tímabilið frá því að sjúklingurinn kemur lif-
andi inn á spítala og þar til ósæðin endanlega
brestur hefur verið kallað gullna tímabilið
(golden period). Á því tímabili verður að
greina, staðsetja og gera við rofið, ella er tæki-
færið úr greipum gengið. Möguleikinn á ósæð-
arrofi verður ávallt að vera ofarlega í huga
móttökulækna, hafi sjúklingur orðið fyrir af-
hröðunaráverka. Margir sjúklingar hafa aðra
meiri háttar áverka sem skyggja á svo sem
útlima- og mjaðmagrindarbrot, kviðarholsá-
verka og andlits- og heilaáverka. Þó að rifbrot
séu tíð er oft enginn áberandi ytri áverki á
brjóstkassann (1). Lungnamynd sem tekin er í
móttökuherbergi, gefur oft fyrstu alvarlegu
grunsemdina um ósæðaráverka með því að
sýna breikkun á miðmæti vegna blæðingar
(2,7,15,16). Blæðing í miðmæti getur þó verið
frá smærri æðum og skaðlaus þannig að mið-
mætisbreikkun ein og sér hvorki útilokar né
staðfestir ósæðarmeiðsli.
Marmocha (17) og samstarfsmenn fóru yfir
lungnamyndir 86 sjúklinga sem voru grunaðir
um ósæðarrof og fóru allir í ósæðarmynd.
Æðamyndin sýndi ósæðarrof í 13 tilvikum og
eðliíega ósæð í 73 tilvikum. Höfundarnir fundu
að eftirtalin atriði á lungnamyndum höfðu
enga staðtölulega þýðingu (statistical signif-
icans) til útilokunar eða staðfestingar á rofi:
Fleiðruholsblæðing, rifbrot, loftbrjóst, lungna-
mar, miðmætisbreikkun og aukið hlutfall milli
miðmætisbreiddar og brjóstkassabreiddar.
Bestu merkin um rof voru: Hliðrun á barka
eða magaslöngu til hægri í hæð við fjórða
brjóstlið, horfnar útlínur ósæðar og ósæðar-
húns (aortic knob) og tilkoma slegilshúfu (left
ventricular cap). Öll þessi atriði ein og sér
leiddu þó til bæði falskra neikvæðra og falskra
jákvæðra niðurstaðna. En ef ekkert þessara
bestu merkja voru til staðar töldu höfundar að
útiloka mætti ósæðarrof.
Sé grunur um ósæðarrof er næst að koma
sjúklingnum í ósæðarmynd og síðan strax í
uppskurð ef æðamyndin sýnir rof. Þetta gengur
fyrir öllu öðru nema um meiriháttar kviðar-
hols- eða heilablæðingú sé að ræða jafnframt.
Ábending fyrir ósæðarmyndatöku ætti að vera
hvers konar óeðlilegt útlit miðmætis á lungna-
mynd hjá sjúklingi sem lent hefur í afhröðunar-
slysi. Sumir vilja senda alla sem lent hafa í
afhröðunarslysi í ósæðarmynd (2,9) enda
koma breytingar á miðmæti ekki fram á fyrstu
lungnamynd í um 7-14% tilvika (7,18). Hjá
einum þeirra þriggja sjúklinga sem komust lif-
andi inn á Borgarspítalann gaf upphaflega
lungnamyndin ekki grun um ósæðarmeiðsli en
sjúklingurinn dó þó skyndilega úr rofi 150 mín-
útum eftir komu.
Sneiðmyndir geta hjálpað mjög til að greina
miðmætisblæðingu og geta einnig sýnt rof í
æðina. Tomiak og samstarfsmenn (19) sem at-
huguðu sneiðmyndir hjá sjúklingum sem einn-
ig fóru í æðamynd fundu þó að sneiðmynda-
greining á rofi gaf falska neikvæða niðurstöðu í
17% tilvika og falska jákvæða í 39%. Þess
vegna sýnist óráðlegt að reiða sig á sneiðmynd-
ir eingöngu til að ákveða aðgerð en það gæti þó
komið til greina ef rofið væri augljóst og á
dæmigerðum stað efst á fallhluta og töf fyrir-
sjáanleg á æðamyndatöku (20). Tilfelli er á
skrá þar sem greiningin lá fyrir á sneiðmynd en
sjúklingurinn var sendur áfram í ósæðarmynd
og dó þar án þess að komast í uppskurð (21).
Mælt er þó með æðamyndatöku en jafnframt
minnt á að allar tafir sem verða á greiningu og
aðgerð eru varhugaverðar og gullna tímabilið
getur endað skyndilega og óvænt hvenær sem
er. Um gagnsemi segulómunar og ómskoðunar