Læknablaðið - 15.02.1996, Blaðsíða 56

162
LÆKNABLAÐIÐ 1996; 82
um brjóstvegg og vélinda viö bráðagreiningu á
ósæðarrofi vegna slyss hafa ekki fundist nægi-
legar heimildir. Sé sjúklingurinn með mikla
blæðingu þegar hann kemur inn, og gullna
tímabilið því í raun liðið, er að sjálfsögðu nauð-
synlegt að taka sjúklinginn strax til aðgerðar án
frekari rannsóknar, samanber sjúkling okkar
sem lýst er hér að framan og bjargaðist.
Fyrstir til að gera við rof á fallhluta ósæðar
voru Passaro og Page sem skýrðu frá einu til-
felli árið 1959 (22). Panagiotis og samstarfs-
menn fundu að fram til ársins 1972 hafði verið
skýrt frá 60 tilfellum í tímaritum á enska tungu,
þar af var gert við 30 innan sólarhrings frá
slysinu en hitt voru viðvarandi gúlar (23). Ef
litið er til Norðurlandanna virðast Finnar hafa
verið fljótir til og gerðu fyrst við ósæðarrof 1961
en ekki er ljóst hvort það var strax eftir slysið
eða hvort um viðvarandi gúl var að ræða (24). I
Noregi tókst fyrst að gera við ósæðarrof vegna
slyss í febrúar 1977 (25). Um Danmörku og
Svíþjóð finnast ekki heimildir hvað þetta varð-
ar en á áttunda og níunda áratugnum varð æ
algengara að sjá í sérfræðiritum greint frá til-
fellum þar sem tekist hafði að gera við ósæða-
rof og um 1984, þegar fyrst tókst að gera við
þetta hér, höfðu á nokkrum stærri sjúkrastofn-
unum verið gerðir 30^10 slíkir uppskurðir
(2-7). Rof á rishluta æðarinnar kemst næstum
aldrei til meðferðar enda oft um meiðsli á
ósæðarlokunni eða hjartanu sjálfu að ræða
jafnframt (26-28). Alger yfirtaka hjarta- og
lungnastarfsemi (total cardiopulmonary byp-
ass) yrði alltaf nauðsynleg ef reyna ætti að gera
við rof á rishluta.
Til þess að gera við ósæðina þar sem rofið er
algengast, það er að segja á fallhluta, þarf að
sjálfsögðu að setja klemmur á hana fyrir ofan
og neðan rofið (mynd 6). Við það hækkar
blóðþrýstingurinn fyrir ofan efri klemmuna og
getur hugsanlega skemmt heilaæðar eða valdið
hjartabilun. Hvorugt gerist þó oft, að minnsta
kosti ef hjartað er óskaddað, enda flestir sjúk-
lingarnir ungir karlmenn og hraustir fyrir.
Fyrir neðan klemmuna er lágþrýstingur og
hætta á súrefnisskorti til líffæra þar, einkum til
nýrna og mænu. Flest bendir til að klemmutími
upp á 30 mínútur sé tiltölulega öruggur (4), en
með vaxandi klemmutíma aukast líkurnar á
nýrnabilun og mænusköddun. Ef séð er fram á
lengri klemmutíma en þetta er sennilega ein-
faldast að nota framhjáveituslöngu (shunt by-
pass) með heparínþöktu yfirborði, sem þó hef-
ur sína galla, því að Turney og meðhöfundar
hans (3) greindu frá tveimur dauðsföllum
vegna óviðráðanlegrar blæðingar frá staðnum
þar sem efri enda slöngunnar var stungið inn.
Hvorug þessara aðferða þarfnast nokkurs sér-
staks undirbúnings og þær valda því ekki töf-
um. Aðrar aðferðir eru að leiða blóð frá vinstri
hjartahöll (atrium) í lærslagæð og hafa pumpu
á leiðslunni (atriofemoral partial bypass) eða
leiða blóð frá lærbláæð í lærslagæð í gegnum
sýri (oxygenator) og pumpu (femoro-femoral
partial bypass). Þessar tvær síðastnefndu að-
ferðir krefjast blóðþynningar sem getur verið
mikill galli þegar um fjöláverka er að ræða sem
oftast er. Góður árangur hefur náðst með öll-
um þessum aðferðum sem hver um sig á sína
talsmenn. Mattox og samstarfsmenn (29) eru
meðal þeirra sem mælt hafa með klemmum á
æðina án hjálpartækja (clamp repair, clamp
and sew), Kirsh og samstarfsmenn (2) hafa
mælt með framhjáveituslöngu og Pate (5) hef-
ur mælt með framhjáveitu í gegnum pumpu
eða pumpu og sýri.
Engin þeirra veitir þó fullkomna vörn gegn
mænulömun (paraplegia) sem búast má við í
nokkrum hluta tilfella hver aðferðin sem notuð
er. Nú virðast flestir nota einfalda klemmun,
en þó framhjáveituslöngu ef séð er fram á
lengri klemmutíma en 30 mínútur og forðast að
nota blóðþynningu. Þá hefur sú þróun orðið að
á meðan framan að var talið að gerviæðarbútur
væri nauðsynlegur í flestum tilvikum til að
forðast of mikið tog á saumalínuna (3,29,30) er
nú álitið að oftast megi ná æðinni saman án
hans og styttir það klemmutímann (Donald
Trunkey, formaður the Committee on Trauma í
the American College of Surgeons; persónuleg-
ar upplýsingar).
Ekki er að sjá að vond færð, til dæmis vetrar-
færð, eigi mikinn þátt í þessum slysum. Flest
þeirra verða á tímabilinu júní-nóvember þegar
snjólaust er eða snjólítið. Þau eru tíðust á sum-
ar- og haustmánuðum og í síðari hluta vikunn-
ar (myndir 3 og 4) þegar umferð er hvað mest
og ef til vill hröðust. Áfengisneysla skýrir
aðeins hluta slysanna þar sem tæplega þriðj-
ungur ökumanna var ölvaður (tafla II). Ekki er
auðvelt að koma auga á hvernig gera hefði
mátt betur varðandi þessa sjúklinga. Einungis
þrír þeirra komu lifandi á spítalann þrátt fyrir
hraðvirka sjúkraflutninga. Hjá einum þeirra
(#7) vakti upphaflega lungnamyndin ekki
grun um ósæðarrof en segja má, að hefði regl-