Læknablaðið : fylgirit - 01.08.1978, Blaðsíða 65

63
LÝSING MEINAFRÆÐINGS:
Sjá litmynd bls. 57.
Lifrarhlutinn vegur 665 g. Vefurinn er allur
smáhnútóttur, bæði á yfirborði og í skurð-
fleti, eru flestir hnútarnir 0.2—0.4 cm í þver-
mál. Á skurðfleti kemur einnig í ljós, rétt inn-
an við yfirborð, einn stærri hnútur annars
eðlis og mælist hann 6.5 x 5.5 cm. Hnúturinn
er vel afmarkaður, virðist capsuleraður.
Sjá litmynd bld. 57.
Við smásjárskoðun sást greinileg aukning á
bandvefsportagöngum og ennfremur gengu
bandvefsstrengir inn í lifrar-parenchym. Sums-
staðar mátti sjá greinilega myndun á regenera-
tionshnútum, sem voru umluktir bandvef. Á
milli sáust svæði af eðlilegum lifrarvef. Auk
þess var í portagöngum allþétt íferð, bólgu-
fruma, aðallega lymfocytaplasmafruma, en
einnig sáust stöku segmenteraðir leucocytar.
Bólgufrumuíferð rauf sumsstaðar „limiting
plate". Nokkuð áberandi íferð af hemosiderini
í Kupfer’s frumum, og einnig í lifrar-paren-
chymfrumum.
P.A.D.: Adenocarcinoma hepatocellulare
(hepatoma malignum), cirrhosis á byrjunar-
stigi, hemosiderosis.
Gangur eftir aðgerð var tíðindalaus. Blóð-
rauði á 4. degi eftir aðgerð var 14.2 gr%.
Brjóstholskeri var tekinn á 3. degi. Sjúklingur
mataðist á 4. degi, kviðarholskerar voru tekn-
ir á 6. degi og síðan útskrifaðist sjúklingur
á 18. degi eftir aðgerð.
UMRÆÐA.
Aukinn áhugi og árangur skurðaðgerða
á lifur á síðari árum hefur undirstrikað,
að svæðisbundin (topographical) skipting
lifrar í hægra og vinstra blað um liga-
mentum falciforme, er ekki líffærafræði-
lega eða starfslega rétt.
Líffærafræðileg skipting lifrar í hægra
blað (lobus) cg vinstra blað er um ás frá
gallblöðru að vena cava inferior.5 Hægra
blað skiptist síðan í fremri og aftari skika
(segment), en því vinstra er skipt í medial
cg lateral skika um ligamentum falciforme.
Blóðstreymi og gallstreymi lifrar fylgir
líffærafræðilegri skiptingu. Aðalfrástreym-
jsæðar lifrar eru þrjár: hægri, vinstri og
miðæð. Þegar heilt lifrarblað er fjarlægt
má undirbinda hægri eða vinstri lifraræð,
sem undirbúningsskref, þar sem þær veita
aðeins blóði frá þeim hluta lifrar, sem fjar-
lægja á. Miðæðin, hins vegar, veitir blóði
frá fremri skika hægri lobus og medial
skika vinstra blaðs og er því varðveitt,
þegar hægra eða vinstra blað er tekið,
nema ef ástæða er til svokallaðrar „ex-
tended lobectomy“.
Brottnám á lifrarblaði er tæknilega ein-
föld aðgerð. Fyrsta skrefið er cholecystec-
tomy og síðan greining og undirbinding á
arteria hepatica, vena portae og ductus
hepaticus til þess lifrarhelmings, sem taka
á. Þetta gefur línu litaskipta á yfirborði
lifrar, þar sem hluti lifrar hefur verið svipt-
ur mestu af blóðstreymi sínu og hér er
lifrin síðan tekin í sundur í mörgum smá-
skrefum, með því að kremja lifrarvefinn
milli fingra sér og verða þá æðar og gall-
gangar auðveldlega greindir og undir-
bundnir.3 0
Eftirlit og hjúkrunarþarfir (postopera-
tive requirements) sjúklinga eftir hemi-
hepatectomiu eru hinar sömu og eftir hvern
annan stærri holskurð. Albumintap er mik-
ið eftir þessar aðgerðir6 og því ráðlögð
albumingjöf og fékk sjúklingur sá, er hér
um ræðir, eina einingu (250 ml) af plasma
daglega á 5.—8. degi eftir aðgerð. Serum
albumin fyrir aðgerð var 4 gr%, féll niður
í 2,7 gr% á 14 degi, en var síðan komið
upp í 3,3 gr% við útskrift á 18. degi.
Serumbilirubinhækkun virðist háð því,
hve mikill hluti lifrar er fjarlægður.2 Hjá
okkar sjúklingi fór bilirubin upp í 8.8 mg%
á 2. degi eftir aðgerð, féll síðan niður í
5 mg% á sjötta degi og var 1.4 mg% við
útskrift. Nokkur hluti bilirubinhækkun-
ar kann að vera vegna aukinnar eyðilegg-
ingar rauðra blóðkorna við blóðgjöf. Til
þess bendir lækkun á haptoglobini úr 112
mg% fyrir aðgerð, í 20 mg% tveim dögum
eftir aðgerð. Þessi lækkun á haptoglobini
gæti orsakast bæði af bindingu þess við
hæmoglobin og einnig vegna minni fram-
leiðslu þess í lifrinni eftir aðgerð. Hækk-
un á GPT er talin háð tímalengd aðgerð-
ar2 og hjá okkar sjúklingi hækkaði GPT
úr 30 ImU/ml fyrir aðgerð upp í 42
ImU/ml á 6. degi, en smálækkaði síðan.
Rannsóknarniðurstöður fyrir aðgerð
þóttu leiða sterkar líkur að því, að sjúk-
lingurinn hefði hepatoma. Alfai-fetoprotein
í blóði greindist ekki á átjánda degi eftir
aðgerð, en var finnanlegt á ný fjórum mán-
uðum síðar. Þrátt fyrir ýtarlegar rannsókn-
ir hefur líffræðileg þýðing á endurkomu
alfai-fetoproteins hjá sjúklingum með hepa-
toma og ýmis önnur æxli, ekki verið fylli-