Læknablaðið - 15.03.2000, Page 22

FRÆÐIGREINAR / MAGALÆKNINGAR
Umræða
Rannsókn þessi var gerð til þess að meta hve stór
hluti þeirra sem vísað er til holsjárskoðunar á efri
meltingarvegi vegna líklegra einkenna frá vélinda,
maga eða skeifugörn (symptomatic population) hef-
ur virka 77 pylorí sýkingu í maga. Einnig var ætlunin
að athuga hversu góð samsvörun er á milli klínískra
greininga lækna og þeirra greininga sem fást með
holsjárskoðun. Að lokum var metið hvaða sjúkdóm-
um í efri meltingarvegi H. pylorí tengist helst.
Samkvæmt niðurstöðum rannsóknarinnar hafa
einungis 48% sjúklinga með einkenni frá efri melt-
ingarvegi virka H. pylorí sýkingu í maga. Þetta er at-
hyglivert með tilliti til faraldsfræði H. pylorí sýkinga á
íslandi (15). Það að einungis skuli vera átta prósentu-
stiga munur á milli þýðisins alls (general population)
og þess hóps sem hefur einkenni (symptomatic popu-
lation) gæti bent til þess að um væri að ræða bakteríu
sem ekki er afgerandi þáttur varðandi sjúkdóma og
einkenni. Þó er rétt að geta þess að upplýsingar um
H. pylorí sýkingar í þýðinu voru fengnar með blóð-
vatnsrannsóknum og geta því endurspeglað bæði
virkar og „óvirkar“ sýkingar og því er óvarlegt að
draga of viðamiklar ályktanir af þessum samanburði.
Auk þess er ljóst og staðfest í fjölmörgum rannsókn-
um fyrri ára að sterk tengsl eru milli H. pylori og æti-
sára og maga- og skeifugarnarbólga. Þetta má að
nokkru leyti skýra með því að ætisár (sem hafa mesta
fylgni við H. pylorí sýkingar) eru ekki stór hluti nið-
urstaðna holsjárskoðana í þessari rannsókn eða ein-
ungis 11%. Auk þessa má nefna að nokkur hluti
(32%) þeirra sem ekki greindust með vefræna kvilla
er sýktur af H. pylorí.
Niðurstöður þessarar rannsóknar sýna að ekki er
gott samhengi milli sjúkdómsgreininga tilvísandi
lækna og þeirra niðurstaðna sem fást við holsjárskoð-
un. Þetta kemur ekki á óvart ef haft er í huga hve
mikil skörun er á einkennum ýmissa sjúkdóma í efri
meltingarvegi. Þannig hafa rannsóknir sýnt að 10-
40% ætisára eru til staðar án einkenna og ætisáraein-
kenni (uppmagáls- (epigastric-) verkir, næturverkir
(nocturnal), „fæðubati" (food relief), lotubundin
matarlyst, aukin/minnkuð matarlyst og rop/þensla á
kvið (belching/bloating)) eru fyrir hendi í 30-60% til-
fella án þess að ætisár séu til staðar (20). Af þessum
sökum kann að koma fram veruleg skekkja þegar
beiðni um holsjárskoðun er fyllt út. Þessir erfiðleikar
við klíníska greiningu margra sjúkdóma í efri melt-
ingarvegi undirstrika mikilvægi þess að beita holsjár-
skoðun til staðfestingar á greiningu áður en farið er
af stað með meðferð fyrir sjúklinginn. Þannig má til
dæmis benda á að ákveðin tilhneiging hefur verið til
að veita sjúklingum með meltingarónot án sára og /7.
pylori sýkingu upprætingarmeðferð við bakteríunni
(16). Hins vegar sýna nýjar niðurstöður stórrar al-
þjóðlegrar rannsóknar að ekki er gagn af því að upp-
ræta H. pylori sýkingar hjá sjúklingum með melting-
arónot án sára (21,22). Niðurstöður okkar styðja þá
staðhæfingu að til að markviss árangur náist við með-
höndlun sjúkdóma í meltingarvegi þarf í upphafi að
liggja fyrir nákvæm greining á vandamálinu.
Hlutfall H. pylori jákvæðra (sýni tekið við maga-
speglun) lækkar meðal sjúklinga í elstu aldurshópun-
um. Þessi niðurstaða er í samræmi við niðurstöður
annarra rannsókna á 77. pylorí sýkingum, annars veg-
ar rannsóknar þar sem athugaðar voru virkar sýking-
ar (4) og hins vegar rannsóknar þar sem ekki var
gerður greinarmunur á virkum og „óvirkum" sýking-
um (blóðvatnsrannsóknir) (15). Ástæða þessa er tal-
in sú að við upphaf 77. pylorí sýkingar fái allir sjúk-
lingar hellisbólgu sem síðar þróist í heilmagabólgu.
Með tímanum ágerist vandamálið og verður að lang-
vinnri heilmagabólgu. Eftir margra ára magabólgu
fer magaslímhúðin að visna (atrophic) og að lokum
verður visnunin (atropic gastritis) svo mikil að ekki
er lengur lífvænlegt fyrir 77. pylori í magaslímhúðinni.
Þessi kenning er studd með mælingum á mótefni í
sermi (serology) við 77. pylorí þar sem gildi sem eru á
mörkum þess að teljast jákvæð og neikvæð (border-
line) eru algengust meðal þeirra sem yngstir eru (að
fá sýkinguna) og meðal þeirra elstu sem hafa losað
sig við sýkinguna en hafa enn mælanlegt magn mót-
efnis (15).
Ekki var munur á fjölda jákvæðra CLO rann-
sókna eftir því hvort sýni voru tekin úr magabol eða
magahelli. Þetta er nokkuð á skjön við þá skoðun
sem ríkjandi hefur verið að 77. pylori taki sér fremur
bólfestu í magahelli en í magabol og því sé vænlegra
að taka sýni til CLO 'rannsóknar úr magahelli. I ljósi
þessa kann að vera rétt að taka sýni frá bæði maga-
helli og magabol til CLO rannsóknar þó að ekki sé
þörf á að aðskilja þau við rannsóknina. Þessi niður-
staða vekur einnig spurningar um það hvort ekki sé
æskiiegt að nota rannsóknir sem ná til allrar maga-
slímhúðarinnar en eru ekki háðar því að sýnið komi
frá „réttum“ stað. í því sambandi er fyrst og fremst
um að ræða úrea útöndunarloftsrannsóknir (Urea
Breath Test) en sú rannsókn hefur 99% næmi og sér-
tæki er 97% (18). Auk þess sem hún hefur ótvíræða
kosti ef um er að ræða sjúklinga með blæðingarhættu
sem getur gert sýnatöku úr magaslímhúð varhuga-
verða. Þá er hér um að ræða heppilega rannsókn í
þeim tilfellum sem verið er að kanna hvort sjúklingar
hafi svarað upprætingarmeðferð við 77. pylori þar
sem hún er inngrips- og kostnaðarminni en holsjár-
skoðun. Þrátt fyrir það er nauðsynlegt að undirstrika
mikilvægi þess að fá nákvæma greiningu með holsjár-
skoðun strax í upphafi meðferðar sjúklings.
Einungis 69% þeirra sjúklinga sem greindust með
ætisár (skeifugarnarsár 82%, magasár 60%) voru
jafnframt með virka 77. pylori sýkingu í magaslím-
húð. Þetta er talsvert lægri tala en fyrri rannsóknir
hafa sýnt (1,4,5) þar sem fundist hefur allt að 95%
sýkingarhlutfall meðal sjúklinga með skeifugarnarsár
172 Læknablaðið 2000/86