Læknablaðið - 15.05.2000, Síða 16

FRÆÐIGREINAR / BARNAGEÐLÆKNINGAR
Umræða
Um er að ræða afturskyggna, lýsandi rannsókn á hópi
barna sem kom á einu ári til athugunar hjá ofvirkni-
teymi göngudeildar BUGL, en stórum hópi þeirra
barna sem greinast með ofvirkniröskun er vísað
þangað til frekari meðhöndlunar vegna lítils fram-
boðs á þessari þjónustu í heilsugæslunni og á öðrum
þjónustustigum. Athyglisvert er að flestum börnun-
um var vísað af barnalæknum sem jafnframt hófu
lyfjameðferð hjá mörgum bamanna. I nýlegri rann-
sókn Jensens og félaga þar sem geðlyfjaávísanir á
böm í Bandaríkjunum vom skoðaðar kom í ljós að
barnageðlæknar ávísuðu oftast en síðan komu heim-
ilislæknar og barnalæknar (24). Hlutur heimilislækna
virtist hins vegar áberandi lítill í meðferð ofvirkni-
röskunar hér á landi. Fáir bamageðlæknar hafa hins
vegar verið starfandi utan Landspítalans sem getur
skýrt fáar tilvísanir frá þeim.
Viðhorf til lyfjanotkunar við ofvirkniröskun
eru mismunandi meðal lækna og milli landa.
Læknar í Evrópu mæla yfirleitt með atferlismeð-
ferð sem fyrstu meðferð og ávísa lyfjum aðeins í
alvarlegustu tilvikum (25). í Bandaríkjunum er
hins vegar fyrir hendi margra áratuga reynsla af
notkun örvandi lyfja og lyfjameðferð oftar ráðlögð
sem fyrsta meðferð samhliða atferlismótun (1).
Samkvæmt okkar rannsókn virtist meðferðarnálg-
un íslenskra lækna vera líkari þeirri bandarísku en
evrópsku en tæplega 2/3 barnanna höfðu fengið
lyfjameðferð við komu. Mikilvægt er því að hafa í
huga að rannsóknin skoðar meðferðarvenjur nokk-
ur ár aftur í tímann og þarf ekki að endurspegla
nákvæmlega það sem gerist í dag.
I rannsókninni var amitriptýlín algengasta byrj-
unarlyfið sem ávísað var hér á landi fyrir börn með
ofvirkniröskun. Þetta er athyglisvert í ljósi þess að
hátt á annað hundrað tvíblindar samanburðar-
rannsóknir sýna góðan árangur örvandi lyfja (70-
90%) á einkenni ofvirkniröskunar en þau eru víð-
ast hvar annars staðar algengust sem fyrsta lyf
(5,26). í nýlegri rannsókn Zarin og félaga í Balti-
more, þar sem lyfjagjöf 166 ofvirkra barna var
rannsökuð, var metýlfenýdat langmest notað eða í
51% tilfella. Klónidín var næst algengast (20%) en
þríhringlaga þunglyndislyf voru einungis notuð í
10% tilvika (27). Þríhringlaga þunglyndislyf eru sá
lyfjaflokkur sem næst mest er rannsakaður við of-
virkni en vegna aukaverkana eru þau víðast hvar
ekki ráðlögð í byrjun meðferðar (28). Hins vegar
er algengt að þríhringlaga þunglyndislyf séu ráð-
lögð sem annað lyf í meðferð við ofvirkniröskun
(26). Minnkandi virkni með tímanum er einnig
mun stærra vandamál þessara lyfja en örvandi
lyfjanna (28). Margar ástæður geta verið fyrir al-
gengi þríhringlaga lyfjanna sem fyrsta lyfi í rann-
sóknarhópnum. Um fjórðungur ofvirku barnanna
og 42% barnanna sem ekki greindust með of-
virkniröskun voru með kvíða og lyndisraskanir.
Þegar áberandi tilfinningavandamál eða kippir
eru til staðar er notkun metýlfenýdats umdeild
(29) en þríhringlaga þunglyndislyf geta þá verið
betri valkostur. Ofvirk börn eiga ennfremur oft
erfitt með að sofna (30) og kann amitriptýlín, sem
yfirleitt er gefið að kveldi, að auðvelda það. Þessi
atriði skýra þó vart þennan mun því að algengi
fylgiraskana hér er sambærilegt við aðrar rann-
sóknir (3) og ekki liggur fyrir að íslensk, ofvirk
börn eigi erfiðara með að sofna. Nýleg rannsókn á
íslenskum, ofvirkum börnum benti raunar til að
þau sofnuðu fyrr en heilbrigð börn (31). Hins veg-
ar getur mun lengri verkunartími þríhringlaga lyfj-
anna verið kostur. Ekki verður heldur framhjá því
horft að mun einfaldara er að ávísa lyfjum sem
ekki eru eftirritunarskyld og krefjast því ekki
mánaðarlegra endurnýjana. Loks kunna neikvæð
viðhorf sumra foreldra gagnvart notkun örvandi
lyfja að valda einhverju um ávísanavenjur lækna,
sérstaklega ótti þessara foreldra um að lyfin kunni
að auka líkur á vímuefnafíkn. Þrátt fyrir að of-
virkniröskun auki líkur á vímuefnafíkn hafa rann-
sóknir ekki bent til tengsla við notkun örvandi
lyfja (32). Klónidín virtist ekki mikið notað hér á
landi miðað við rannsókn okkar og mun sjaldnar
en fram kom í rannsókn Zarins og félaga (27).
Virkni lyfsins er þekkt í meðferð við ofvirknirösk-
un þó það sé minría rannsakað en örvandi og þrí-
hringlaga lyf (33,34). Lítil notkun lyfsins kann að
skýrast af minna afgerandi verkun en örvandi og
þríhringlaga þunglyndislyfja (26). Einnig eru auka-
verkanir meira áberandi (35). Klónidín er einungis
skráð í einum styrkleika í töfluformi hér á landi.
Hátt algengi fylgiraskana í þessari rannsókn var
í samræmi við sambærilegar rannsóknir (36).
Hegðunarraskanir voru mest áberandi en erlendar
rannsóknir hafa sýnt 54-67% algengi þeirra hjá of-
virkum börnum. Niðurstaða þessara sömu rann-
sókna voru að 20-56% barna og 44-50% unglinga
greindust með alvarlega hegðunarröskun (con-
duct disorder) (37-39). Niðurstöður okkar voru í
samræmi hvað varðar algengi vægari hegðunar-
röskunar eða mótstöðuþrjóskuröskunar (opposi-
tional defiant disorder). Hins vegar var alvarleg
hegðunarröskun sjaldgæfari. Skýringin á þessu
kann að vera ólíkar þjóðfélagsaðstæður, skóla-
kerfi og fleira. Önnur hugsanleg skýring var til-
tölulega lágur meðalaldur hópsins (8,1 ár), en
rannsóknir benda til að meðalbyrjunaraldur ein-
kenna hegðunarröskunar sé um níu ára aldur (40).
Þá getur tiltölulega hátt hlutfall stúlkna í hópnum
miðað við klíníska hópa í erlendum rannsóknum
haft áhrif, þar sem hegðunarröskun er mun al-
gengari meðal drengja. Algengi tilfinningaraskana
var einnig nokkuð lægra en samkvæmt erlendum
rannsóknum (41,42). Þess ber hins vegar að geta
340 Læknablaðið 2000/86