Læknablaðið - 15.12.2001, Page 34

FRÆÐIGREINAR / BRÉFASKIPTI
Svefnraskanir og pH mælingar
Við fengum svar um hæl frá þeim Hákoni Hákonar-
syni og Árna V. Þórssyni vegna athugasemda okkar
við grein þeirra (1). Það svar olli okkur vissum von-
brigðum og kallar í raun á frekari skrif þó ekki sé
ætlunin að standa í ritdeilum
Okkur þykir leitt að höfundar greinarinnar
túlki bréf okkar á þann veg að við teljum þá ófag-
lærða. Sú var ekki ætlunin. Báðir eru með reynd-
ustu vísindamönnum í barnalæknastétt og því
töluverðar kröfur gerðar til þeirra um að fram-
setning rannsóknarniðurstaðna þeirra sé skýr.
í rannsókn sinni mæla höfundar öndunarhreyf-
ingar, súrefnismettun, hjartslátt og svefnstig sam-
tímis og stundum einnig samfellt sýrustig í vélinda
(svokölluð pH mæling). Sú mæling nýtir sér það að
pH innihald vélinda er yfir 4 í heilbrigðum ein-
staklingum en öðru hvoru við slökun á LES (lower
esophageal sphincter) flæðir súrt innihald upp í
vélinda og neminn sýnir þá fall á pH niður fyrir 4
og er það þá túlkað sem bakflæði á magainnihaldi
upp í vélinda. Þetta á sér stað í öllum eintaklingum
í einhverjum mæli en of mörg eða löng atvik bak-
flæðis eða bakflæði í tengslum við öndunarein-
kenni getur verið sjúklegt.
Um livað er ágreiningur gœtu menn spurt. Að
okkar mati snýst málið um hvort rétt sé að túlka
hreytingar á pH í vélindafrá til dœmis 7 niður í 5 sem
merki um bakflœði á magainnihaldi upp í vélinda.
Við gerðum okkur fyllilega grein fyrir að bak-
flæði var skoðað í tengslum við ákveðna atburði
svo sem öndunartruflanir og/eða svefnraskanir.
Með þeirri rannsóknaraðferð sem höfundar beita,
og reyndar undirritaðir einnig, er hægt að sýna
fram á samband vélindabakflæðis og öndunar-
stopps/minnkaðrar öndunargetu (apnea/hypop-
nea) og þar með gera meðferð markvissari. En ef
innhald maga er ekki súrt (til dæmis matur, gall)
þá vandast málið, bakflæði á magainnihaldi upp í
vélinda getur valdið ofantöldum einkennum en
ekki komið fram á sýrumælingu.
Pað sem við erum ekki sammála höfundum um
er að skilgreina breytingar á pH gildum yfir pH 4
sem bakflœði þó að það sé mœlt með tveimur mis-
háum nemum. Ef barnið er fastandi og án lyfja
(sem er líklegt með tilliti til aldursdreifingar sjúk-
linga) ætti pH magainnihalds að vera lægra en 4 og
vélindabakflæði koma fram sem lækkun á pH
niður fyrir 4. Ef túlka á pH breytingar til dæmis frá
8 niður í 6 sem bakflæði á magainnihaldi sem er
ekki súrt þá er það nýmæli og þarf að koma skýrt
fram eða vísa í tilvitnanir sem styðja þá túlkun.
Einu tilvitnanir í pH mælingar í grein höfunda
voru (2,3) og hvorug þeirra styður ofangreinda
túlkun.
Við gerðum einnig athugasemd við setningu
sem kom fram í skilgreiningu á sjúklegu bakflæði
sem hljóðaði eftirfarandi „heildartími bakflæðis er
yfir 4% af heildarsvefntíma". I sjálfu sér skiptir sú
tala ekki máli ef litið er á einstök atvik í samhengi
það er fall á pH niður fyrir 4 og samtímis er skráð
öndunarstopp. Eitt slíkt atvik er í raun nóg til að
teljast sjúklegt ef það leiðir til falls súrefnismett-
unar og/eða líkamlegra einkenna. Höfundar bentu
okkur á þetta réttilega en voru einnig svo vinsam-
legir að upplýsa okkur að talan 4% er komin frá
þeim sjálfum það er hluti af rannsóknarniðurstöð-
unt þeirra. Því er spurt hvort ekki færi betur að
gefa þessar tölur upp í kaflanum um niðurstöður
og ræða þær svo í kaflanum sem titlaður var um-
ræða.
Þó að gagnsemi og hugsanlegar aukaverkanir
cisapríðs væru ekki aðalatriði í grein höfunda er
samt skylda okkar að staldra aðeins við meðferð á
bakflæði. Varðandi cisapríð þá var það tekið af
markaði af fyrirtækinu Jansen-Cilag í Bandaríkj-
unum (ekki Johnson og Johnson eins og höfundar
fullyrða). Því miður var ein ástæðan óútskýrð
dauðsföll hjá börnum (persónuleg heimild, Di
Lorenzo C. Children's Hospital of Pittsburgh,
apríl 2000) og 8% af tilkynningunum um óút-
skýrðar hjartsláttartruflanir til Matvæla- og lyfja-
stofnunar Bandaríkjanna (FDA) áttu sér stað í
börnum yngri en tveggja ára (4) en ekki aðeins í
fullorönum eins kom fram í svari höfunda.
Eins og fram kom í bréfi okkar erum við sam-
mála því að meðhöndla skuli vélindabakflæði sem
veldur öndunartruflunum með prókínetískum og
sýruhamlandi lyfjum eða janfvel skurðaðgerðum.
Undirritaðir hafa enn notað cisapríð í börnum
með vélindabakflæðissjúkdóm (öndunarsjúk-
dóma, vanþrif og hreyfanleika- (motility-) truflun-
um með seinkaðri magatæmingu), því eins og höf-
undar benda réttilega á er það virkt lyf. Við mæl-
um með því að fá hjartalínurit af öllum börnum
með tiliti til lengds QT bils. Við brýnum það fyrir
foreldrum að gefa ekki erýtrómýcín, flúkónazól
eða greipaldinsafa með. Einnig áréttum við að
stöðva lyfið fái barnið niðurgang eða uppköst eða
þjáist af öðru sem getur valdið blóðsaltatruflunum.
Þegar rnálin snúa að svefnröskunum er erfiðar
um vik. Eru breytingar á pH afleiðing eða orsök
svefnraskana? Er yfirleitt orsakasamhengi?
994 Læknablaðið 2001/87
j