Læknablaðið - 15.04.2002, Page 34

FRÆÐIGREINAR / GÁTTATIF
einn eða fleiri áhættuþætti fyrir segareki. Rúmlega
þriðjungur sjúklinganna sem höfðu ábendingu fyrir
slíkri meðferð voru ekki á warfaríni og fáir höfðu
skýra frábendingu gegn blóðþynningu.
Segarek, einkum heilablóðfall, er einn alvarlegasti
fylgikvilli gáttatifs. Áhættan er um 5-7% á ári og mest
hjá þeim sem hafa einn eða fleiri þekkta áhættuþætti
fyrir segareki og dregur blóðþynningarmeðferð úr
áhættu á segareki hjá þessum hópi (5). Við mat á
sjúklingum með gáttatif er mikilvægt að reyna að
meta hættuna á segareki hjá hverjum og einum þar
sem þeir sem hafa einn eða fleiri áhættuþátt ættu að
vera á warfaríni ef ekki er frábending. Vægi áhættu-
þáttanna er reyndar mismikið. Mesta hættan er á
segareki hjá þeim sem hafa sögu um heilaáfall eða
tímabundna blóðþurrð í heila, þeim sem eru eldri en
75 ára og með skertan samdrátt í vinstri slegli eða
þeim sem eru 65 til 75 ára, með skertan samdrátt í
vinstri slegli og með annan áhættuþátt að auki (5). Ef
enginn áhættuþáttur er til staðar og sjúklingur yngri
en 65 ára er tæpast ástæða til blóðþynningarmeð-
ferðar enda lítil áhætta á segareki (1,2 % á ári) (5).
Undir slíkum kringumstæðum er aspirín ekki sann-
anlega betri en engin meðferð þó oft sé það notað.
Ymsar ástæður kunna að vera fyrir því að sjúk-
lingar með gáttatif eru ekki á blóðþynningarmeð-
ferð. Möguleg óvissa gæti verið hjá læknum um
ábendingar fyrir notkun warfaríns hjá sjúklingum
með gáttatif eða hvernig hefja eigi eða stjórna blóð-
þynningarmeðferð. Jafnframt getur stundum ríkt ótti
við aukaverkanir meðferðar og þá einkum blæðingar
auk aukins umstangs sem getur fylgt eftirliti með
blóðþynningarmeðferð. í samantekt rannsókna um
blóðþynningu hjá sjúklingum með gáttatif var aðeins
væg tilhneiging til aukningar á alvarlegum blæðing-
um (heilablæðing eða blæðing sem leiddi til innlagn-
ar á sjúkrahús eða blóðgjafar) hjá þeim sem tóku
warfarín (5). Árleg hætta á alvarlegri blæðingu hjá
þeim sem tóku warfarín var 1,3% en 1,0% hjá bæði
aspirín- og lyfleysuhópunum. Rétt er að ítreka að
þessi lága áhætta á alvarlegum blæðingum sást hjá
hópi sjúklinga sem voru sérstaklegar valdir og vel
fylgt eftir. Óvíst er að heimfæra megi þessar tölur á
óvalinn hóp sjúklinga. Þetta undirstrikar jafnframt
nauðsyn þess að meta vel ábendingar og frábending-
ar fyrir warfaríni hjá sjúklingum með gáttatif.
Warfarín blóðþynningarmeðferð getur fylgt aukið
umstang en á höfuðborgarsvæðinu er starfrækt blóð-
þynningarþjónusta á Landspítala Hringbraut og í
Fossvogi. Meðferðinni er að fullu stýrt frá þessum
stöðuni þannig að teknar eru blóðprufur, blóðþynn-
ingargildi mæld og sjúklingum gefnar upp skammta-
stærðir warfaríns fram að næstu mælingu. Þetta fyrir-
komulag ætti að auðvelda læknum að setja sjúklinga
á slíka meðferð.
Mögulegt er að á næstu árum geti sjúklingar í
auknum mæli sjálfir haft umsjón með meðferðinni
með því að mæla blóðþynningargildi með fingurmæli
og stilla skammtastærðir af í samræmi við niðurstöð-
una (10), ekki ósvipað og lengi hefur tíðkast með
insúlíngjafir sykursýkissjúklinga. Þá eru í þróun ný
blóðþynningarlyf, svokallaðir trombinhemjarar, þar
sem ekki þarf að mæla blóðþynningargildi og gætu
slík lyf orðið valkostur í náinni framtíð. Það gæti bæði
einfaldað blóðþynningarmeðferðina enn frekar og
dregið úr kostnaði við eftirlit.
Meðalaldur sjúklinga í þessari rannsókn var nokk-
uð hár, eða rúmlega 70 ár, en rannsóknir benda til
þess að eldra fólk sé sjaldnar sett á blóðþynningar-
meðferð (11). Er það ekki óeðlilegt þegar haft er í
huga að erfiðara getur verið að stjórna blóðþynningu
hjá fólki sem tekur fjölda annarra lyfja, er líklegra til
að hafa áður fengið blæðingar frá meltingarvegi eða
þvagvegum, vera með aðra sjúkdóma að auki og vera
dettið eða gleymið. Á hinn bóginn ber að hafa í huga
að eldra fólk hefur oft fleiri áhættuþætti fyrir segareki
en þeir sem yngri eru og að jafnaði hefur segarek
alvarlegri afleiðingar á heilsu og getu til sjálfsbjargar
heldur en blæðingar. Vert er að nefna að fyrri blæð-
ing frá meltingar- eða þvagvegum þurfa ekki að vera
frábending gegn warfarín notkun en hins vegar er
fyrri saga um heilablæðingu algjör frábending gegn
blóðþynningu. Það er mikilvægt að eldra fólk sé frætt
ítarlega um kosti og aukaverkanir blóðþynningar-
meðferðar svo það geti sjálft tekið þátt í að ákveða
hvort það vill þiggja meðferð.
I þessar rannsókn var notkun warfaríns hjá sjúk-
lingum með gáttatif könnuð bæði á bráðasjúkrahúsi
og á heilsugæslustöð. Þetta var gert til að fá betri al-
menna mynd af ástandi þessara mála. Mögulegt er að
þeir sjúklingar sem leita á bráðamóttöku sjúkrahúss
séu veikari en þeir sem leita aðallega á heilsugæslu-
stöð og eigi þess frekar kost að fá álit sérfræðings. Ef
svo er hafði það ekki áhrif á notkun warfaríns hjá
þeim sem hafa gáttatif sem reyndist svipuð á báðum
stöðum. Þrátt fyrir að þessi rannsókn taki ekki til
margra sjúklinga er talsvert samræmi í niðurstöðum
frá báðum stofnunum sem bendir til þess að rann-
sóknin gefi góða mynd af stöðu þessa mála hérlendis.
Það er enn óvíst hver heppilegasta meðferðin við
gáttatifi er og líklega er hún mismunandi eftir aldri,
undirliggjandi hjartasjúkdómi og einkennum sjúk-
lings. I gangi er stór rannsókn - AFFIRM rannsóknin
- sem miðar að því að kanna hvort heppilegra sé að
reyna að stjórna sleglahraðanum og blóðþynna þá
sem hafa gáttatif eða hvort megináherslu eigi að
leggja á að koma sjúklingi í sínus takt og viðhalda
honum (12).
I hnotskurn sýna niðurstöður þessarar rannsóknar
að blóðþynningu með warfaríni hjá sjúklingum með
gáttatif er ábótavant hér á landi. Mikilvægt er að
meta hættu á segareki hjá öllum sjúklingum með
gáttatif, fræða þá um áhættuna, ræða kosti og galla
meðferðar og taka síðan ákvörðun um meðferð í
302 Læknablaðið 2002/88