Læknablaðið - 15.05.2002, Blaðsíða 58

UMRÆÐA & FRÉTTIR / LÆKNAR OG NETIÐ
í áðurnefndu tölublaði eru margar fréttir af því sem
verið er að gera í einstökum löndum til þess að koma
einhverjum skikk á netheiminn.
Frakkar hafa komið sér upp skráningu á heima-
síðum með heilbrigðisupplýsingar og reyna að fylgj-
ast með því sem þar er að gerast. Hollendingar og
Spánverjar eru að setja á laggirnar einskonar gæða-
vottun fyrir heimasíður með heilbrigðisupplýsingar
en Þjóðverjar hafa stofnað samtök þeirra sem halda
úti slíkum síðum og vilja hafa þær sem áreiðanlegast-
ar. Þau telja um 100 aðila, allt frá rannsóknar- og há-
skólastofnunum til tryggingafélaga og samtaka sjúk-
linga. Samtökin hafa veffangið www.afgis.de og er
þar meðal annars að finna viðmiðunar- og siðareglur
fyrir vefsíður með heilbrigðisupplýsingum.
Eins og áður segir hefur Evrópusambandið gefið
út reglur um góð vinnubrögð í netheimum. Þar á bæ
hefur menn greint á um hversu langt eigi að ganga í
því að framfylgja reglunum. Norðurlandaþjóðirnar
vilja að þær séu einungis siðareglur til viðmiðunar en
Frakkar vilja koma á strangara eftirliti með innihaldi
heimasíðna. Menn eru þó orðnir á eitt sáttir um
mikilvægustu atriði í slíkum reglum en þau eru:
• Heimasíður þurfa að vera gegnsæjar og heiðar-
legar en í því felst að veittar eru greinargóðar
upplýsingar um aðstandendur heimasíðna, tilgang
þeirra, markhóp og fjárhagslega bakhjarla.
• Rekjanleiki upplýsinga þarf að vera góður sem
merkir að tilgreina þarf allar heimildir upplýsinga
og veita ítarlegar upplýsingar um einstaklinga og
stofnanir sem vitnað er til.
• Tryggja þarf persónuvemd í meðförum með trún-
aðarupplýsingar.
• Upplýsingar á heimasíðum þarf að uppfæra reglu-
lega svo þær séu ávallt í samræmi við nýjustu og
bestu þekkingu.
• Setja þarf fram með skýrum hætti ritstjórnar-
stefnu heimasíðna og tryggja að notendur þeirra
geti tjáð sig um innihald þeirra.
• Aðgengi að upplýsingum þarf að vera auðvelt og
leitarmöguleikar góðir til að tryggja sem mest
notagildi heimasíðna.
Þá er það bara spurningin hvaða leið menn vilja
fara hér á landi til þess að tryggja gæði þeirra upplýs-
inga sem eru í boði á íslenskum vefsíðum. Þar þurfa
margir að segja álit sitt, samtök heilbrigðisstarfsfólks
og sjúklinga, ráðuneyti, landlæknir, opinberar stofn-
anir og fyrirtæki sem starfa á sviði heilbrigðismála
eða starfrækja heimasíður, svo nokkrir séu nefndir.
1) Sjá lyfjaupplýsingar, samþykktar af Lyfjastofnun.
Vioxxakut
TAFLA; M 01 AH 02. Hver lafla inniheldur: Rofecoxib 25 mg cða 50 mg. Ábendingar: Meðferð við bráðum vcrkium. Meðferð við verkjum sem stafa af tíðablæðingum. Skammtar og lyfjagjöf: Lyfið er ætlað til inntöku og má
taka inn mcð eða án fæðu. Vioxxakut ætti ekki að nota sammiða óðrum lyfjum sem innihalda sama virka efnið, p.e. röfecoxíb. Lyfið skal aðeins nota á meðan á bráðum cinkennum stendur. Skammtastœrðir handa fullorðnum:
Brdðir verkir: Ráðlagður upphafsskammtur er 50 mg einu sinni á dag. Eftir það skal gefa 25 mg eða 50 mg einu sinni á dag. Ráðlagður hámarksskammtur á dag er 50 mg. Vcrfeir veena tíðablaðinea: Ráðlagður skammtur er 25 mg
eða 50 mg einu sinni á dag. Ráðlagður hámarksskammtur á dag er 50 mg. Lyfið gæti verið áhrifaríkast hjá sjúklingum með bráða verki á vægu til miðlungsalvarlegu stigi. Hjá sjúklingum með bráða verki á alvarlegu stigi hefur
verið synt fram á að rófecoxíb dregur úr notkun kvalastillandiTyfja (narcotics),l)ó svo að það komi ekki í stað þeirra (sjá LyfhriO- Aldraðir: Eins og á við um ónnur lyf sem gefin eru öldruðum er skynsamlegt að nota minnsta
ráðlagðan skammt. Gæta skal varúðar við meðferð aldraðra sjúklinga. (Sjá Varnaðarorð og varúðarreglur og LyfjanvórO- Skert nýrnastarfsemi: Skammta þarf ekki að aðlaga hjá sjúklingum með kreatíninúthrcinsun 30 - 80 ml/mín
(sjá Varnaðarorð og varúðarreglur og Lyfjahvörf). Lyfið er ekki ætlað sjúklingum með kreatínínúthreinsun <30 ml/mín (sjá Frábendingar). Sfeert lifrarstarfsemi: Sjá Frábendingar. skammtastarðir handa börnum: Lyfið er ekki ætlað
bðrnum. Frábendingar: Sjúklingar sem hafa þckkt ofnæmi fyrir virka efninu eða cinhverju hjálparefnanna. Sjúklingar með virkan sársjúkdóm i meltingarvegi eða blæðingu í meltingarvegi. Sjúklingar með truflun á lifrarstarfsemi.
Sjúklingar með áætlaða kreatíninúthreinsun < 30 ml/min. Sjúklingar sem hafa haft einkenni astma, bólgu í nefslímhúð, sepa í nefslímnúð, ofsabjúg (angioneurotic oedema) eða ofsakláða (urticaria) eftir inntóku acetvlsalicýlsýru
eða annarra bólgueyðandi verkjalyfja (NSAID). Notkun á siðasta þriðjungi meðgöngu eða meðan á brjóstagjöf stendur (sjá Meðganga og brióstagjóf). Sjúklingar með bólgusiúkdóm í þörmum (inflammatory bowel disease). Siúklingar
með langt gengna njartabilun. Varnaðarorð og varúðarreglur: Prostaglandín í nýrum geta gegnt mikilvægu hlutverki í að viohalda blóðflæði um nýru, þegar blóðflæðið er af einhverjum ástæðum minnkað. Rófecoxib aregur úr
myndun prostaglanafna og getur með því minnkað blóðflæði um nýru enn meira og þannig valdið skerðingu á nýrnastarfsemi. Þeir sem eru í mestri hættu m.t.t. þessa eru sjúklingar sem hafa verulega skerta nýrnastarfsemi fyrir,
sjúklingar sem hafa hjartabilun sem líkaminn hefur ekki náð að bæta upp, og sjúklingar með skorpulifur. Hafa skal eftirlit með nýrnastarfsemi slíkra sjúklinga. Gæta skal varúðar þegar meðferð er hafin hjá sjúklingum með
verulegan vökvaskort. Ráðlegt er að bæta slíkan vökvaskort upp áður en meðferði með rófecoxíbi er nafin. Vókvasófnun, bjúgur og hár blóðþrystingur hafa komið fram hjá sjúklingum á rófecoxíb meðferð. Þessi einkenni virðast
vera skammtatengd og sjást frekar við langvarandi notkun rófecoxíbs og við stærri meðferðarskammta. Þar sem meðferð með rófecoxíbi getur leitt til vókvasðfnunar skal gæta varúðar hiá sjúklingum sem hafa fengið hjartabilun,
truflanir á starfsemi vinstri slegils eða háan blóðþrýsting og einnig hjá sjúklingum sem af einhverjum öðrum orsökum hafa bjúg fvrir. Minnstu ráðlógðu skammta rófecoxíbs ætti að nota hjápessum sjúklingum (sjá Milliverkanir).
Sértækir COX-2 hemlar koma ekki í stað acetýlsalicýlsýru við fyrirbyggjandi meðferð hiá hjarta- og æðasjúklingum þar sem það nefur cngin áhrif á olóðflógur. Þar sem rófecoxíb telst til COX-2 hemla, kemur það ekki ( veg fyrir
kekkjun blóðflagna og skal ekki hætta blóðþynningarmeðferð. íhuga slcal sllka meðfero hjá sjúklingum sem hafa fengið, eða eiga á hættu að fá, blóðsega í njarta eða annarsstaðar (sjá Lyfhrif). Gæta skal varúoar hjá sjúklingum
mcð forsögu um blóðþurrð ( hjarta vcgna þeirra lyfnrifa COX-2 hemla sem bent er á hér að framan. Gera skal viðeigandi ráðstafanir og (huga að hætta rófecoxíb meðferð ef klínísk einkenni benda til að sjúkdómsástands þessara
sjúklinga versni. Eftirlit skal haft með öldruðum og siúklingum með truflanir á nýrna-, lifrar-, eða hjartastarfsemi, þegar þeir eru á rófecoxíbmeðferð (sjá Skammtar og lyfjagjóf og Frábendingar). Rófecoxíb getur dulið hækkaðan
líkamshita. Notkun rófecoxlbs, sem og allra annarra lyfia sem hamla COX-2, er ekki ráðlögð hjá konum sem eru ao reyna að vcrða þungaðar (sjá Meðganga og brjóstagjóf og LyfhriO.Sérstakrar varúðar skal gata við langvarandi
notkun rófecoxtbs við slitgigt: í klínískum rannsóknum fengu sumir sjúklinganna sem voru á rófecoxtbmeðferð rof, sár eða blæðingar í meltingarvegi. Sjúklingar sem áður nófðu fengið rof, sár eða blæðingar og siúklingar scm
voru eldri en 65 ára virtust vera ( meiri hættu á að fá fyrrnefndar aukaverkanir. Við langvarandi meðferð með skómmtum yfir 25 mg á dag, eykst hættan á einkennum frá meltingarvegi óháð rofi, sáramyndun eða blæðingum (sjá
Aukaverkanir). Hækkanir á ALAT og/eða ASAT (u.þ.b. þrefóld eðlileg efri mórk, eða meira) hafa verið skráðar í kl(n(skum rannsóknum á rófecoxíbi hiá u.þ.b. 1 % sjúklinga með slitgigt. Ef sjúklingur fær einkenni sem benda til
truflana á lifrarstarfsemi, eða ef niourstöður úr lifrarprófum eru óeolilegar, skal athuga hvort endurtekin lifrarpróf séu óeðlileg. Börn: Rófecoxib hefur ekki verið rannsakað hjá bómum og skal aðeins gefið fullorðnum. Magn
laktósu í hverri töflu (79,34 mg ( 25 mg töflunni og 158,68 mg i 50 mg töflunni) er Ifklega ekki nægilegt til þess að framkalla sértæk einkenni laktósaóþols. Milliverkanir: Milliverkanir í tengslum við lyfhrif: Hjd sjúklingum scm
ndð höfðu jafnvagi d langvarandi warfarln meðferð varð 8 % lenging d prótrombíntlma (International Normalized Ratio) við daglega gjöf 25 mg af rófecoxtbi. Lenging d prótromblntlma hefur s(st hjd sjúklingum sem tóku rófecoxib t
kltntskum skömmtum samhliða warfartni, sem leiddi til þess að hl( var gerl d warfarínmcð/erðinni og (sumum tilvifeum þurfti að hcjja meðhðndlun til að minnka dhrif blóobynningarinnar. Þvl sfeal hafa ndkvamt eftirlit með prótrombtntlma
hjd sjúklingum sem taka warfarln eða svipuð lyf sírstaklega d fyrstu dögunum ejtir að rófecoxlb meðferð er hafin eða breyting er gerð d skammtastœrð rófecoxlbs.Hjá sjúKlingum með vægan eða miðlungsmikinn háþrýsting varð örlítil
ininnkun á blóðþrýstings-lækkandi áhrífum (meðalaukning á meðalþrýstingi í slagæoum (MAP) 2,8 mmHg) samhliða gjöf 25 mg af rófecoxíbi á dag og ACÉ-hemils (benazepríl, 10-40 mg á dag) í 4 vikur, miðað við áhrifin af
ACE-hemlinum eingöngu. Hvað varðar önnur lyf sem hamla cýklóoxýgenasa, þá getur gjöf ACE-hemils samnliða rófccoxíbi, hjá sumum sjúklingum meo skerta nýrnastarfsemi, leitt til enn meiri skcrðingar á nýrnastarfsemi, sem
þó gengur venjulega til baka. Þessar milliverkanir ber að hafa í huga pegar sjúklingar fá rófecoxfb samhliða ACE-hemlum. Notkun bólgueyðandi verkjalyfia samhliða rófecox(bi gæti einnig dregið úr blóðþrýstingslækkandi verkun
bcta-blokka og þvagræsilyfja sem og annarra verkana þvagræsilyfja. Engar upplýsingar liggja fyrir um mögulegar milliverkanir rófecoxfbs og beta-blokKa eða þvagræsilyfja. Við jafnvægi hófðu 50 mg af rófecoxíbi, einu sinni á
dag, engin áhrif á vcrkun Íítilla skammta af acetýlsalicýísýru á blóðflögur. Forðast skarsamnliða gjöf rófecoxibs og stærri skammta af acetýlsalicýlsýru eða annarra bólgueyðandi verkjalyfja. Samhliða gjöf ciklósporíns eða takrólímus
og Dólgueyðandi verkjalyfja getur aukið eiturverkanir ciidósporíns eoa takrólfmus á nýru. Eftirlit skal haft með nýrnastarfsemi þegar róiecoxíb er gefið samhliða óðru hvoru þessara lyfja. Ahrif rófecoxtbs d lyjjahvðrf annarra lyfja:
Plasmaþéttni litfums getur aukist af völdum bólgueyðandi verkjalyfja. Aukning í plasmaþéttni litfums hefur verio skráð eftir markaðssetningu rófecoxíbs. Engin marktæk áhrif komu fram á plasmaþéttni mctótrexats, mældu með
AUC0-24 klst, hjá sjúklingum sem fengu 7,5 mg til 20 mg metótrcxat einu sinni í viku vegna liðagigtar þegar 12,5 mg, 25 mg eða 50 mg af rófecoxibi voru gefin. Þegar 75 mg af rófecoxíbi (þrefaldur til sexfaldur ráðlagður skammtur
fyrir slitgigt) voru gefin einu sinni á dag í 10 daga iókst plasmaþéttni metótrexats (AUC (0-24klst.)) um 23 % hjá sjúklingum með liðagigt sem fengu 7,5 mg til 15 mg af metótrexati á viku. Hafa ber í huga þórf lyrir viðeigandi
eftirlit með eiturvcrkunum tengdum metótrexati þegar rófecoxíb er gefið samhliða mctótrcxati. Engar milliverkanir við dígoxín hafa komið fram. Niðurstöður in vivo rannsókna á milliverkunum rófecoxibs/warfarlns og
rófecoxíbs/teófýllíns benda til þess að rófecoxlb valai vægri hömlun á CYP1A2. Gæta skal varúðar þegar rófecoxíb er eefið samnliða öðrum lyfjum sem umbrotna fyrst og fremst fyrir tilstilli CYP1A2 (t.d. amitriptýlíni, tacrfni og
zileútoni). Þegar 12,5 mg, 25 mg og 50 mg af rófecoxfbi voru gcfin einu sinni á dag ( 7 daga jókst plasmaþéttni teófýllíns (AUC(0-»)) um 38 til 60 % hjá heilbrigðum einstaklingum sem fengu einn 300 mg skammt af teófýllfni.
íhuga skal aðTylgjast með plasmaþéttni teófýllfns þegar meðferð cr hafin með rófecoxfbi cða þegar henni er breytt hjá sjúklingum sem fá teófýllín. Tilhneiging rófecoxíbs til að namla eða órva CYP3A4 virkni var rannsökuð hjá
mönnum með mídazólam prófi og i.v erýtrómýcín önaunarprófi. Rófecoxíb (25 mg á dag í 12 daga) órvaði CYP3A4 hvótt umbrot mídazólams, sem leiddi til 30 % minnkunar á AUC mfdazólams. Þessi minnkun er að óllum Kkindum
vegna aukins umbrots í fyrstu umferð vegna virkjunar rófecoxlbs á CYP3A4 1 meltingarvegi. f samanburði við lyfleysu hafði rófecox(b (75 mg á dag f 14 daga) engin marktæk áhrif á erýtrómýcín afmetýleringu, sem sýnir að það
virkjar ekki CYP3A4 virkni í lifur. Þrátt fyrir að rófecoxíb örvi CYP3A4 virkni ( meltingarvegi, er ekki talið að áhrifin á lyfjahvórf lyfja sem eru fyrst og fremst umbrotin fyrir tilstilli CYP3A4 séu það mikil að það hafi klfnfska
þýðingu. Engu að síður skal gæta varúðar þegar lyfjum sem umbrotna íyrir tilstilli CYP3A4 er ávísað samhliða rófecoxíbi. í rannsóknum á millivcrkunum lyfja, hafði rófecoxlb ekki klfnfskt mikilvæg ánrif á lyfjahvörf
prednisóns/prednisólons eða getnaðarvarnartaflna (etinýlöstradfóls/noretíndróns 35/l).Samkvæmt niðurstöðum in vitro rannsókna er ekki gert ráð fyrir að rófecoxlb hamli cýtókróm P450 2C9, 2C19, 2D6 eða 2E1, þó að in vivo
niðurstöður séu ekki fyrir hendi. Áhrif annarra lyfja á lyfjahvðrf rófecoxfbs: Meginumbrotslcið rófecoxlbs er afoxun yfir t cis- og trans-dihýdrórófecoxtb (hýdroxýsýrur). Pegar öflugir cýtókróm P450 örvar eru ekki til staðar, eru CYP-
hvðtt umbrot efefei meginumbrotsleið rófecoxtbs. Engu að sfður olli samhliða gjöf rófecoxíbs og rffampicfns, sem er óflugur CYP enzýmörvi, u.þ.b. 50 % lækkun á plasmapéttni rófecoxfbs. Þvf skal fhuga að gcfa stærsta skammt af
......................... ......................................lyija' ....................
meginumbrotsleið rófecoxtbs. Engu að sfður olli samhliða gjðl róiecoxfbs og rfiampicfns, sem er ötlugur CYP enzýmörvi, u.þ.b. 50 % lækkun á plasmaþi 0 _______...
rófecoxfbi sem ráðlagður er í hverju tilviki fyrir sig, þegar það er gefið samnliða lyfjum sem eru óflugir enzýmörvar umbrota f lifur. Gjóf ketókónazóls (óflugur CYP3A4 hemill) hafði ekki áhrif á lyfjahvörf rófecoxfbs f plasma.
Cfmetidín og sýruhamlandi lyf hafa ekki klínískt marktæk áhrif á lyfjahvörf rófccoxíbs. Aukaverkanir: Eftirtaldar lyfjatengdar aukaverkanir voru skráðar í > 1 % tilvika, og af hærri tíðni en þegar um lyfleysu var að ræða, í
klfnfskum rannsóknum hjá sjúklingum sem fengu 25 mg eða 50 mg aí rófekoxíbi í 1 til 5 daga: Svimi, niðurgangur, auKÍn svitamyndun og meltingartruflanir. Algengar (>!%): Almennar: Bjúgur/vókvasöfnun, kviðverkir, svimi.
Blóð og eitlar: Lækkun á blóoskilun (haematocrit). Hjarta- og aðakerfi: Hár blóðþrýstingur. Meltingarfari: Brjóstsviði, óþægindi f efri hluta kviðar, niðurgangur, ógleoi, meltingartruflanir. Lifur og gall: Hækkun á ALAT, hækkun
á ASAT. Taugakerfi: Höfuðverkur. Húð og undirhúð: Kláði. Sjaldgæfar (0,1-1%): Almennar/óskilgreind slaðsetning: Þreyta/máttleysi, uppþemba, brjóstverkir. Blóo og eitlar: Lækkun á hemóglóbfni, fækkun rauðra og hvftra blóðkorna.
Meltingarfari: Hægðatregða, sár f munni, uppköst, vindgangur, súrt bakflæði í vélinda. Lifur og gall: Auknine á alkalfskum fosfatasa. Eyru og völundarhús: Eyrnasuð. Efnaskipti og naring: Þyngdaraukning. Stoðkerfi: Sinadráttur.
Taugakerfi: Svefnleysi, svefnhöfgi, svimi (vertigo). Geðræn vandamál: Geðdeyfð, minnkuð andlee skerpa. Önaunarfæri: Andþyngsli. Þvag- oghynfari: Aukning á þvagefni, aukning á kreatínfni, prótein f þvagi. Húð og tengdir vefir:
Útbrot, atópískt cxcm. Mjög sjaldgæfar (<0,1%): Meltingarfari: Sár f meltingarvcgi, rof oe blæðingar f meltingarveei (aðatlega hjá ölcfruðum sjúklingum), maeabólgur.Koma örsjaldan fyrir: Almennar: Ofnæmisviðbrógð, þar á
mcðal ofsabjúgur (angioedcma), ofsakláði (urticaria), bráoaofnæmi. Blóð og eitlar: Blóðflagnafæð. Hjarta- og aðakerfi: Hjartabilun. Augu: Óskýr sjón. Taugakcrfi: Náladofi. Geðran vandamdl: Rugl, ofskynjanir. öndunarfari:
Bcrkjukramni.. Þvag- og kynfari: Skert nvrnastarfsemi, þar á meðal nýrnabilun sem oftast gengur til baka þegar meðfcrð er stóðvuð (sjá Varnarorð og varúðarrcglur). Húð undirhúð. Skallamyndun. Einstók tilvik:Hjarta- og aðanerfi:
Hjartadrep (ekki hefur verio sýnt fram á bein tengsl þar á milli). Lifur og gall: Eituráhrif á lifur þ.á m. lifrarbólga og gula. Taugakerfi: Hcilahimnubólga (án sýkingar.) Húð og undirhúð: Aukaverkanir á húð og slímhúðir og alvarleg
viðbrögð í húð þ.á m. Stevcn-Johnsons heilkcnni. 1 klfnfskum rannsóknum var um sambærilegar aukaverkanir að ræða hjá sjúklingum sem meðhóndlaðir voru í eitt ár eða lcngur mcð rófecoxfbi. Eftirtaldar alvarlegar aukaverkanir
hafa verið skráoar í tcngslum við notkun bólgueyðandi verkjalyfja (NSAID) og ekki er hægt að útiloka þær í tengslum við töku rófecoxíbs: Eiturverkanir á nýru, þ.á m. millivefsnýrnabólga og nýrungaheilkenni og eiturverkanir
á lifur, þ.á m. lifrarbilun. Pakkningar og verð (aprfl, 2002): Töflur 25 mg: 5 sik.1277 10 stk. 2411 Töflur 50 mg: 5 stk.1277 10 stk.2411 Afgreiðslutilhögun: Lyfseðilsskylda. Greiðsluþátttaka: 0. Handhafi markaðslcyfis: Merck
Sharp & Dohme B.V., Haarlem, Holland. Umboðsaðili á íslandi: Farmasfa ehf, Sfðumúla 32, 108 Reykjavfk.
434 Læknablaðið 2002/88