Læknablaðið - 15.11.2004, Síða 77

UMRÆÐA & FRÉTTIR / FARALDSFRÆÐI 41
Faraldsfræði í dag
Ferilrannsóknir VI
Undanfarið höfum við rabbað um ýmsar hliðar feril-
rannsókna; grundvallaratriði rannsóknarsniðsins, skil-
greiningu áreitis og útkomu, aðferðir við eftirfylgni,
helstu skekkjuvalda og almenna þætti úrvinnslu. Við
munum nú enda þessa umræðu um ferilrannsóknir
með því að taka saman helstu kosti þeirra og galla.
Eðlis síns vegna henta ferilrannsóknir sérlega vel
ef um sjaldgæf áreiti er að ræða. Skilgreining rann-
sóknarhópanna miðast við áreitisstöðu og því er ljóst
strax í upphafi hvort til er nægilegur fjöldi einstak-
linga með tiltekið áreiti til að rannsóknin geti farið
fram. Annar mikilvægur kostur er möguleikinn á að
skoða margvísleg áhrif eins áreitis innan sömu rann-
sóknarinnar. í þriðja lagi liggur samband áreitis og
útkomu í tíma mun ljósar fyrir í ferilrannsóknum en
öðrum rannsóknarsniðum, svo sem sjúklingasaman-
burðarrannsóknum. Fjórði kostur ferilrannsókna er
að í þeim má mæla með beinum hætti nýgengi sjúk-
dóms/útkomu í hvorum rannsóknarhópi fyrir sig og
þannig reikna út þá áhættu sem tengist áreitinu sér-
staklega (risk related to exposure). Síðast en ekki
síst þá eru líkur á upplýsingaskekkju hverfandi ef um
rauntímaferilrannsókn er að ræða þar sem útkoman
liggur ekki fyrir þegar gögnum um áreiti er safnað.
Prátt fyrir sína mörgu kosti hafa ferilrannsóknir
ýmsa annmarka. Rauntímaferilrannsóknir geta ver-
ið óhemjudýrar og tímafrekar, og fer kostnaðurinn
fyrst og fremst eftir lengd eftirfylgni og þeim aðferð-
um sem beitt er við að halda rannsóknarhópnum til
haga til lengri tíma. Ef um sögulegar ferilrannsókn-
ir er að ræða getur gagnasöfnun einnig verið mjög
kostnaðarsöm og erfið, ekki síst ef leita þarf gagna
í (pappírs)skjalasöfnum eða í mörgum gagnasöfnum
til að raða saman heillegri mynd af afdrifum þátttak-
enda og útkomum. Úrtakssrýrnun (loss to follow-up)
getur skaðað niðurstöður ferilrannsóknar verulega
og hætta á henni vex í beinu hlutfalli við lengd eft-
irfylgnitímabilsins (sbr. fyrri umfjöllun). Ef rýrnunin
tengist ekki einum rannsóknarhópi fremur en öðrum
leiðir hún fyrst og fremst til minna afls (power) en
ef hún tengist áreitinu, útkomunni eða hvoru tveggja
er hætta á upplýsingaskekkju sem dregur úr réttmæti
(validity) niðurstaðnanna. Umfang skekkjunnar er
háð umfangi rýrnunarinnar. Stefna skekkjunnar (það
er hvort tengsl áreitis og útkomu virðast meiri eða
minni en þau raunverulega eru) fer hins vegar eftir
því hvernig rýrnunin tengist áreiti og útkomu, það er
að segja hvort brottfallið er meira í einum rannsókn-
arhóp en öðrum.
Annað fyrirbæri, skylt úrtaksrýrnum, getur einnig
skaðað ferilrannsóknir, en það er dræm þátttaka með-
al þeirra sem valdir voru í upphaflega úrtakið (non-
participation). I byrjun ferilrannsóknar er gerður
listi um hæfa þátttakendur (það er einstaklinga sem
uppfylla skilmerki rannsóknarinnar). Út frá þessum
lista er síðan gengið þegar leitað er samþykkis við-
eigandi aðila og gagnasöfnun hafin. Þekkt er að vilji
til að taka þátt í rannsóknum tengist ýmsum eigin-
leikum einstaklinga. Til dæmis eru þeir sem taka þátt
í rannsóknum almennt meðvitaðri um heilsufar sitt
og heilbrigða lífshætti en þeir sem ekki taka þátt. Ef
þessir eiginleikar tengjast ekki áreitinu og útkomunni
leiðir þetta yfirleitt ekki til skerðingar á réttmæti nið-
urstaðna heldur fyrst og fremst til þess að erfiðara er
að heimfæra niðurstöður rannsóknarinnar yfir á aðra
hópa en þá sem rannsóknin var byggð á. Þá er sagt að
niðurstöðurnar hafi takmarkað almennt gildi og megi
ekki heimfæra á aðra hópa (the results are not gener-
alizable). Ef þessir eiginleikar eru hins vegar tengdir
bæði áreitinu og útkomunni er úr vöndu að ráða þar
sem slíkt getur leitt til valskekkju sem dregur úr rétt-
mæti niðurstaðnanna. Setjum sem svo að rannsaka
eigi áhrif kaffidrykkju á framgang liðagigtar. Ef þátt-
taka er tengd kaffidrykkju þannig að þeir sem drekka
mikið kaffi eru líklegri en aðrir til að neita þátttöku
getum við samt metið samband kaffidrykkju og liða-
gigtar en fengjum hins vegar of lága niðurstöðu varð-
andi algengi mikillar kaffidrykkju í samfélaginu. Svip-
að gildir ef þeir sem hafa hraðgengan gigtsjúkdóm
eru síður líklegir til að taka þátt; mat á sambandi kaffi-
drykkju og gigtar væri nokkuð óbrenglað en algengi
ágengrar liðagigtar yrði vanmetið í rannsókninni. f
hvorugu þessara tilfella er réttmæti verulega ógnað.
Ef hins vegar líkur á þátttöku eru tengdar bæði kaffi-
drykkju og framgangi sjúkdómsins, til dæmis þannig
að kaffisvelgir eru einnig, óháð kaffineyslu, líklegri
(eða síður líklegir) til að hafa ágengan liðsjúkdóm, er
komin til veruleg hætta á valskekkju sem leitt getur
til ofmats eða vanmats á hinu raunverulega sambandi
kaffineyslu og liðagigtar.
María
Heimisdóttir
mariahei@landspitali.is
María er faraldsfræðingur
á Landspítala.
Læknablaðið 2004/90 805